Der Patient war ein 79-jähriger Mann, der sich mit Gewichtsverlust und verminderter Energie über 6 Monate vorstellte. Vor seiner Vorstellung hatte er über 6 Monate 16 Pfund (7,3 kg) abgenommen, trotz gutem Appetit. Er hatte in der Vergangenheit unter Bluthochdruck, Asthma und gutartiger Prostatahypertrophie gelitten. Es gab keine Vorgeschichte von Fieber, Nachtschweiß, Hautausschlägen und Arthralgien. Es gab keine bekannte Familiengeschichte von Nierenerkrankungen. Zu seinen Medikamenten gehörten Simvastatin, Mometason, Cetirizin, Albuterol-Inhaler und Budesonid/Formoterol. Er hatte einen Anstieg des Serumkreatinins von 1,1 mg/dL vor zwei Jahren auf 5,9 mg/dL bei seinem letzten Besuch festgestellt. Er hatte außerdem Anämie mit einem Hämoglobin von 7,7 g/dL und neu aufgetretene subnephrotische Proteinurie mit einem Protein-Kreatinin-Verhältnis von 1,9 g/g Kreatinins. Bei seinen letzten Laboruntersuchungen lag sein Serumalbuminspiegel bei 2,5 g/dL. Er war nicht oliguric und produzierte täglich 1,0-1,5 l Urin. Seine routinemäßigen serologischen Untersuchungen, einschließlich Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, ANA, ANCA und Anti-GBM-Antikörper, waren unauffällig. Seine Komplementwerte waren normal. Seine Urinanalyse zeigte Glukosurie (250 mg/dL). Die Urinmikroskopie zeigte 3-5 RBC/HPF und 11-20 WBC/HPF. Insgesamt waren seine Serum- und Urintests besorgniserregend für einen proximalen Tubulusdefekt, da er eine Hypokalämie (3,3 mmol/L), einen normalen Anionen-Gap-Metabolismus-Acidosis (Serum Bicarbonat von 21 mmol/L), Glukosurie (250 mg/dL bei Urinanalyse mit Serumglukose von 105 mg/dL) und Proteinurie aufwies. Seine Serumproteinelektrophorese ergab 2 beschränkte Bänder, die im gamma-Bereich migrierten. Die Serum-freien leichten Ketten zeigten eine erhöhte Kappa-Leichtkette, die bei 1.657 mg/L gemessen wurde, Lambda-Leichtketten bei 22 mg/L und ein Kappa/Lambda-Verhältnis von 75. Die Ultraschalluntersuchung der Nieren zeigte, dass er beidseitig keine Hydronephrose hatte, wobei seine rechten und linken Nieren 11,1 cm bzw. 11,9 cm messen. Deshalb wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt, um die AKI und die Proteinurie im subnephrotischen Bereich weiter zu bewerten. Aufgrund seines Alters und der abnormalen Studien zu leichten Ketten bestand ein hoher Verdacht auf eine paraproteinbedingte Nierenerkrankung. Die Nierenbiopsie zeigte 42 Glomeruli, von denen 18 insgesamt sklerotisch waren. Das Hintergrund-Tubulointerstitium zeigte eine moderate bis schwere interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie. Der nicht atrophische Kortex zeigte eine interstitielle Entzündung mit einem gemischten entzündlichen Infiltrate, das zahlreiche reaktive Plasmazellen, Lymphozyten, Monozyten und verstreute Eosinophile umfasste (oben links in der Abbildung dargestellt). Verstreute fokale Tubulitis und akute tubuläre Schädigung wurden beobachtet (minderwertige Komponente). Darüber hinaus hatten einige Bereiche des Infiltrats ein atypisches Erscheinungsbild, das aus monomorphem lymphoiden Zellen mit hyperchromatischen Kernen und spärlichem Zytoplasma bestand. Die Glomeruli waren relativ unauffällig, wenn auch mit leichten ischämischen Veränderungen. Arterien und Arteriolen zeigten eine moderate Intima-Fibrose und eine Verengung des Lumens. Es wurden keine atypischen Abgüsse oder Kristallablagerungen festgestellt. Die Immunfluoreszenzfärbung (IF) ergab ein einzigartiges Muster der tubulointerstitialen Immunkomplexablagerung (siehe Abbildung oben rechts). Die Ablagerungen wurden entlang proximaler tubulärer Basalmembranen und entlang der Bowman-Kapsel gesehen. Einige Glomeruli zeigten auch eine segmentale granulare periphere Kapillarwandfärbung. Die Glomerular- und tubulären Basalmembran-Ablagerungen zeigten eine IgG-Färbung (2+), C3 (2+), kappa (2+) und lambda (1+) Färbung. Kappa zeigte eine leichte Zunahme der Hintergrundfärbung. C1q war negativ. Eine fleckige Borstenfärbung wurde auch mit IgG gesehen. Die Färbung der IgG-Unterklassen ergab ein polytypisches Muster für die Glomerular- und tubulointerstitialen Ablagerungen (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 und IgG4: 1+). Der Phospholipase A2-Rezeptor war negativ. Aufgrund des ungewöhnlichen Musters der tubulointerstitialen Immunkomplexablagerung wurde eine anti-LRP2-Nephropathie vermutet, und daher wurde eine LRP2-IF-Färbung auf formalinfixiertem, in Paraffin eingebettetem Gewebe (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: durchgeführt bei Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA) angefordert. Die Färbungen ergaben eine Positivität für LRP2 in der tubulären Basalmembran und in den Bowman-Kapsel-Ablagerungen (siehe Abbildung oben rechts). Glomeruläre Ablagerungen waren negativ für LRP2. Die immunhistochemische (IHC) Färbung für SV40 (Polyomavirus) war negativ. Die IHC-Färbung für IgG4 ergab nur selten IgG4-positive Plasmazellen. Rückblickend waren die Veränderungen, die auf Glomerular- und tubuläre Basalmembran-Ablagerungen hindeuteten, nicht leicht mit dem Lichtmikroskop sichtbar. Die Elektronenmikroskopie bestätigte das Vorhandensein von elektronendichten Ablagerungen entlang der tubulären Basalmembranen (siehe Abbildung, unten links), der Bowman-Kapsel und segmental in glomerulären subepithelialen Bereichen (siehe Abbildung, unten rechts). Die Ablagerungen zeigten keine Unterstruktur. Es wurden keine fein granulierten Ablagerungen oder fibrilläre oder andere organisierte Formen von Ablagerungen identifiziert. Glomeruli waren ansonsten unauffällig, mit Ausnahme der Auslöschung der Fußprozesse der Podozyten in Bereichen der subepithelialen Immunkomplexablagerung. Die atypischen lymphoiden Zellen zeigten eine Expression von CD20 (diffuse), PAX5 (diffuse), CD10 (Subset) und BCL2 (in Fig. gezeigt). BCL6 war positiv in einem kleinen Subset der neoplastischen B-Zellen, und BCL1 war negativ. CD43 wurde auch in einem kleinen Subset der neoplastischen Zellen exprimiert. CD5 und CD21 waren negativ. CD3 hob reaktive T-Zellen hervor. Die neoplastischen Zellen zeigten auch eine Färbung mit kappa, während lambda negativ war (In-situ-Hybridisierungsstudie). Die In-situ-Hybridisierungsstudien für BCL2-, BCL6- und MALT1-Gen-Rearrangements waren negativ. Die B-Zell-Klonalität-Studien am Gewebe zeigten klonale Rearrangements in den Immunoglobulin-Loci für die schweren und leichten Kappa-Ketten (IgH und IgK), was mit einer B-Zell-Klonalität übereinstimmt. Aufgrund des morphologischen Erscheinungsbilds und der immunphänotypischen Befunde, einschließlich der Positivität für CD43, BCL6 und der anomalen CD10-Expression in einem Subset der Zellen, wurde eine Diagnose eines lymphoplasmazytischen Lymphoms als weniger wahrscheinlich angesehen. MYD88 konnte aufgrund fehlenden Gewebes nicht getestet werden. Daher wurden die allgemeinen morphologischen, IHC- und molekularen Merkmale als am besten mit einer Diagnose eines extranodalen marginalen Zonenlymphoms übereinstimmend angesehen. Aufgrund der klinischen Präsentation und der Befunde der Biopsie wurde bei dem Patienten eine Anti-LRP2-Nephropathie diagnostiziert. Die anschließende radiologische Untersuchung auf systemische Lymphadenopathie oder Massen war negativ, und daher wurde bei ihm ein gleichzeitig auftretendes primär extranodales marginalzonales Lymphom der Niere diagnostiziert. Er erhielt 4 Dosen Rituximab mit 375 mg/m2 pro Woche zur Behandlung sowohl seines Lymphoms als auch seiner Autoimmunerkrankung. Zwölf Monate nach seiner ersten Diagnose ist er weiterhin dialysebedingt. Eine Verlaufsbeobachtung der hämatologischen Parameter war nicht verfügbar.