Der Patient klagte über Harndrang, Nykturie und intermittierenden Harnfluss 20 Jahre nach seiner ersten Diagnose eines reinen Seminomstadiums I. Der Patient ist ein 60-jähriger Mann, der sich ursprünglich 1998 in einer anderen Einrichtung vorgestellt und sich einer radikalen Orchiektomie des rechten Hodens wegen einer Hodentumor-Erkrankung unterzogen hatte. Die Pathologie ergab ein Stadium I (pT1 N0 M0) reines Seminom. Er erhielt eine adjuvante Strahlentherapie in die periaortischen Bereiche und erholte sich anschließend ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens der Erkrankung. 20 Jahre später entwickelten sich Harndrang, Nykturie und intermittierender Harnstrahl. Bei einer digitalen Rektaluntersuchung wurden abnormale Befunde festgestellt, und es wurde ein transrektaler Ultraschall durchgeführt, der eine ungewöhnliche Prostata aufwies. Schließlich wurde eine Prostata-Biopsie durchgeführt, die in 10 von 12 Proben bilateral ein reines Seminom ergab. Die Tumormarker nach der Diagnose des Rezidivs waren wie folgt: Alpha-Fetoprotein (AFP) 3,4 und humanes Choriongonadotropin (HCG) < 2. Eine Ultraschalluntersuchung des linken Hodens ergab eine Spermatozele, aber keine offensichtlichen Massen. Die Staging-Computertomographie (CT) des Thorax, Abdomens und Beckens zeigte eine vergrößerte Prostata mit extrakapsulärer Ausdehnung, Invasion der Samenblasen, möglicher Tumor-Invasion in die Rektumwand, einen 1 cm großen, periprostatischen Lymphknoten, der sich verstärkte, und einen 6 mm großen, rechten Lymphknoten an der Beckenwand. Er wurde dann an unser Tertiärversorgungszentrum zur weiteren Behandlung überwiesen. Sein Fall wurde einem multidisziplinären Genitourinar-Tumor-Gremium vorgelegt, wo weitere Bildgebung empfohlen wurde. Er unterzog sich einer Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die eine fluorodeoxyglucose (FDG)-lastige Masse zeigte, die die Prostata mit Invasion in die rechte Samenblase ersetzte, einen Verlust der normalen Fettflächen zwischen Prostata, Blase und Rektum im Hinblick auf eine extrakapsuläre Invasion und einen FDG-lastigen, prominenten rechten Mesenteriallymphknoten, der mit einer nodalmetastasenkonformen Erkrankung einherging (Abbildung). Medizinische Vorgeschichte: gastroösophageale Refluxkrankheit; postnasaler Tropfen/rezidivierende Sinusitis; Hyperlipidämie - Diätkontrolle; niedriger Testosteronspiegel; B12-Mangel. Operative Vorkommnisse: Reparatur einer linken Leistenhernie - 2014; rechte Orchiektomie - 1998; Mandelentfernung - 3 Jahre alt. Allergien: Keine bekannten Arzneimittelallergien. Familiengeschichte: Mutter - Lymphom im Alter von 94 Jahren; Onkel mütterlicherseits - Prostatakrebs in seinen 80ern. Soziale Geschichte: Der Patient bestritt, jemals geraucht, Alkohol oder Drogen konsumiert zu haben. Er lebt derzeit mit seiner Frau zusammen. Er hat 3 Kinder. Er ist Pilot. Electrokortikographiesituation: 0; Schmerzstärke: 0/10; Allgemein: Wach und orientiert, sich, Zeit, Ort, ohne akute Notlage, gut aussehend; Kopf, Ohren, Augen, Nase und Rachen: Normokephal, atraumatisch, anicterische Sklera, feuchte Schleimhäute, keine oralen Läsionen oder Mundsoor; Brust: Chemotherapieschnittstelle sauber; Herz-Kreislauf: Normale S1, S2, regelmäßige Frequenz und Rhythmus, keine Murmurs/Rubbings/Gallops; Lunge: Klar bis beidseitige Auskultation, keine Rasselgeräusche/Keuchen/Räusche; Abdomen: Weich, nicht aufgetrieben, nicht empfindlich, normale Darmgeräusche, keine Rückprall- oder Schutzreaktion, keine Hepatosplenomegalie; Rücken: Keine Zärtlichkeit am oberen Rückenwinkel. Keine Zärtlichkeit entlang der Wirbelsäule. Extremitäten: Warm, gut durchblutete, keine Gelenkdeformitäten. Keine Zyanose, Clubbing oder Ödeme. Die Tumormarker nach der Diagnose des Wiederauftretens waren wie folgt: AFP 3,4 und HCG < 2. CT-Aufnahmen von Brust, Bauch und Becken zeigten eine vergrößerte Prostata mit extrakapsulärer Ausdehnung, eine Invasion der Samenblasen, eine mögliche Tumorinvasion in die Rektumwand, einen 1 cm großen, periprostatischen Lymphknoten, der sich vergrößerte, und einen 6 mm großen, rechten Lymphknoten an der Beckenwand. Literaturübersicht: Späte Rezidive von GCTs im Frühstadium sind nach wie vor eine seltene klinische Einheit. Dies gilt sowohl für reine Seminomate als auch für NSGCTs. Die unten aufgeführten Studien haben zusätzliche klinische Faktoren beleuchtet, die neben dem klinischen Stadium mit späten Rezidiven verbunden sind. Insbesondere wurde festgestellt, dass NSGCTs eine höhere Neigung zu spätem Rezidiv aufweisen als reine seminomatöse Tumore[]. Während die Behandlung eines Keimzelltumor-Rezidivs im Allgemeinen eine Operation oder Chemotherapie[,] umfasst, muss bei der detaillierten Planung eines personalisierten Ansatzes, insbesondere für kurative Zwecke, eine gründliche Beurteilung der Tumorlokalisation, des funktionellen Status des Patienten und der vorherigen Behandlungen berücksichtigt werden. Eine Studie mit 1263 Patienten mit spätem Rezidiv von GCTs hat gezeigt, dass positive Tumormarker bei der Erstdiagnose und das Vorhandensein eines differenzierten Teratoms in post-chemotherapeutischen chirurgischen Proben Prädiktoren für ein spätes Rezidiv sind. Außerdem traten spätes Rezidiv mehr als 5 Jahre nach der Ersttherapie hauptsächlich bei Patienten mit metastasierendem NSGCTs auf, wohingegen spätes Rezidiv nur in einem Fall von metastasierendem Seminom und in einem Fall von NSGCT im Stadium I, die durch Überwachung behandelt wurden, aufgetreten ist. Bei Patienten mit NSGCT im Stadium I, die mit adjuvanter Strahlung behandelt wurden, wurde das späteste Rezidiv in dieser Studie nach 21 Monaten festgestellt. Interessanterweise wurden sehr spätes Rezidiv nach 5 Jahren bei Seminom im Stadium I und II, die mit postoperativer Strahlentherapie behandelt wurden, berichtet und waren bei Patienten mit voluminöser Erkrankung im Stadium II häufiger. Die Möglichkeit eines neuen extragonadalen Primärtumors anstelle eines Rezidivs des ursprünglichen Primärtumors muss bei diesen Patienten ernsthaft in Betracht gezogen werden. Obwohl ionisierende Strahlung Spätfolgen haben kann, die eine neue Tumorentstehung vermitteln, trat das von uns beschriebene Rezidiv außerhalb des bestrahlten Feldes oder der „Landing Zone“ auf. Daher ist es wichtig zu beachten, dass es nur wenige Fälle von primärem Seminom der Prostata gibt. Unseren Erkenntnissen zufolge wurde diese Erkrankung bisher nur in mindestens 5 Fällen beschrieben. Hashimoto et al[] berichteten kürzlich über den Fall eines 54-jährigen Mannes mit Harninkontinenz, bei dem eine vergrößerte und ungewöhnliche Prostata festgestellt wurde, wie bei unserem Patienten. Die Kernbiopsie ergab Zellen, die positiv auf plazentare alkalische Phosphatase, CD117, Periodic-Acid-Schiff-Färbung und negativ auf Zytokeratin 7, Leukozyten-Common-Antigen, Vimentin, S100-Protein, CD30 und prostataspezifisches Antigen reagierten. Die pathologische Untersuchung stimmte daher mit der Seminom-Diagnose überein. Bemerkenswert ist, dass bei diesem Patienten die Hoden bei der Ultraschall- und körperlichen Untersuchung völlig normal waren und keine andere Fernerkrankung auf bildgebenden Verfahren mit Thorax- und Bauch-CT-Scans zu erkennen war. Er wurde mit drei Zyklen der Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) behandelt und reagierte gut mit vollständiger Remission der Erkrankung. Daher ist die Vorstellung eines extragonadalen Keimzelltumors zwar selten beschrieben, aber durchaus plausibel, und die Daten weisen auf eine Platinsensitivität dieser Tumoren hin[,]. Eine populationsbasierte Studie von Oldenburg et al[] untersuchte 1123 Patienten mit Seminom und 826 Patienten mit Nicht-Seminom, wobei 25 Patienten mit einem Spätrückfall identifiziert wurden. Bemerkenswert ist, dass vier von zehn Patienten mit einem anfänglichen Seminom einen Rückfall mit nicht-seminomatischer Pathologie erlitten, ein Patient mit Nicht-Seminom erlitt einen Rückfall als Seminom und drei Rückfälle wurden als undifferenzierte Karzinome festgestellt. Diese Beobachtung deutet auf die Bedeutung der biologischen Heterogenität innerhalb dieser Rückfälle hin, was einen umfassenden multidisziplinären Ansatz für ihr Management erforderlich macht. Alle zehn Patienten mit Seminom in dieser Studie und sieben der acht Patienten mit Nicht-Seminom erhielten eine Chemotherapie zur Erhaltungstherapie. Die Autoren weisen auf die Verwendung einer Chemotherapie zur Erhaltungstherapie bei Patienten hin, bei denen ein Spätrückfall eines Keimzelltumors vermutet wird. Tatsächlich kann die Rolle der chirurgischen Resektion zur Heilung führen, wie es bei acht ihrer Patienten mit Nicht-Seminom der Fall war. Eine empfohlene Behandlungsstrategie umfasst eine Chemotherapie auf Cisplatin-Basis, gefolgt von einer vollständigen Resektion der Restmassen, falls erforderlich. Eine deskriptive Analyse von 122 Fällen von malignen GCTs bewertete die Merkmale des späten Rückfalls bei 50 Patienten mit reinem Seminom und 72 Patienten mit Nicht-Seminom. Der Zeitverlauf bis zum späten Rückfall lag bei 42 Monaten (25 bis 276 Monate) bei Seminom und 64,5 Monate (28 bis 216 Monate) bei Nicht-Seminom[]. Die großen Bereiche, die für beide Krankheitsstadien beobachtet wurden, sind faszinierend und implizieren, dass bestimmte biologische Faktoren bei der Vermittlung von Rückfällen, wie die oben dargestellten, eine Rolle spielen. Eine weitere faszinierende Beobachtung der Autoren war, dass bei spät rezidivierendem Seminom 80 % der Fälle aus der Krankheit im Stadium 1 entstanden, während bei Nicht-Seminom 75 % der späten Rückfälle aus der primären systemischen Erkrankung entstanden. In Bezug auf einen reinen Seminom-Rezidiv postulieren wir daher, dass zelluläre und molekulare Mechanismen, die Selbsterneuerung, Seneszenz und sogar extrazelluläre Kontakte steuern, eine wichtige Rolle spielen könnten. Zu den Faktoren, die bei der Entwicklung eines späten Rezidivs eine Rolle spielen könnten, gehört eine Störung der Gene, die diese Prozesse steuern, was zu einer Persistenz von Seminom-Krebsstammzellen führt. Genexpressionsstudien haben eindeutig dokumentiert, dass die humanen embryonalen Stammzellen-Gene OCT4, NANOG, STELLAR und GDF3 in Seminom-Zellen exprimiert werden, was die Rolle einer solchen mechanistischen Entwicklung eines späten Rezidivs unterstützt.[] Ob diese Krebsstammzellen eine langfristige Ruhephase aufrechterhalten können, gefolgt von einer Transformation zu einem stärker mitogenen Phänotyp, ist umstritten, aber aufgrund seltener, aber bemerkenswerter Berichte über reine Seminom-Rezidive durchaus möglich. Wichtig ist, dass bei einem Vergleich des Musters der Rückfälle bei reinem Seminom festgestellt wurde, dass sowohl frühe (< 2 Jahre) als auch späte (< 2 Jahre) Rückfälle ähnliche anatomische Verteilungen mit wenigen Unterschieden aufweisen. In einer retrospektiven Untersuchung von 1060 Patienten mit Seminom im Stadium I wurde festgestellt, dass eine einzige Rückfallstelle mit isolierten para-aortalen oder pelvinen Knoten die häufigste Verteilung war. Alle späten Rückfälle nach adjuvanter Strahlentherapie traten jedoch im Mediastinum auf, während frühe Rückfallstellen in der Leistengegend, supraklavikulär und in der Lunge lagen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Zeiten bis zum späten Rückfall bei Patienten, die mit adjuvanter Strahlentherapie oder mit aktiver Überwachung behandelt wurden.[] Dies unterstützt in gewissem Maße eine ähnliche Biologie bei Patienten mit frühem und spätem Seminom. Obwohl die Studien aufgrund der geringen Anzahl von Rückfällen möglicherweise nur begrenzt sind, können Behandlungsentscheidungen für den späten Rückfall ähnlich wie bei frühem Rückfall getroffen werden. Eine Anleitung dazu finden Sie in den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network, wobei die chirurgische Exzision bei solitären lokalisierten Rückfällen sowie bei frühen (< 2 Jahre) Rückfällen und die systemische Chemotherapie bei spätem (> 2 Jahre) Rückfall bevorzugt wird, wenn eine Operation nicht möglich ist. Es ist nicht gut etabliert, welche Modalitäten der Therapie nach einer adjuvanten Strahlentherapie am besten geeignet sind, um einen Rückfall zu verhindern. Da diese Tumoren jedoch möglicherweise chemosensitiv sind, ist es sinnvoll, systemische und lokale Behandlungsansätze zu erwägen, wobei die Operation, wenn möglich, bevorzugt werden sollte. In der oben erwähnten Studie hatten 14 (5%) von 294 Patienten mit reinem Seminom im Stadium I, die nach einer Orchiektomie eine adjuvante Strahlentherapie erhielten, nach einer medianen Zeit von 15 Monaten (5-72 Monate) einen Rückfall. Insbesondere wurden später Rückfälle nach einer adjuvanten Strahlentherapie bei drei Patienten festgestellt, was 1% der gesamten Gruppe der Patienten mit adjuvanter Strahlentherapie (3/294) und 21% der Patienten mit einem Rückfall nach einer adjuvanten Strahlentherapie (3/14) entspricht. Bis heute ist unser Fall der einzige bekannte Bericht über einen Rückfall eines reinen Seminom im Stadium I, der etwa 20 Jahre nach einer adjuvanten Strahlentherapie auftrat. Neun der Patienten in der Überprüfung durch Hosni et al[], die nach adjuvanter Strahlung einen Rückfall erlitten, erhielten eine Chemotherapie mit Platin-basierten Regimen wie Etoposid und Cisplatin (EP). Ein Patient mit spätem Rückfall im Mediastinum erhielt sowohl eine Chemotherapie als auch eine Strahlentherapie, während vier Patienten mit isoliertem frühen Rückfall in der Leiste entweder eine Strahlentherapie (3 Patienten) oder eine Lymphknotendissektion in der Leiste (1 Patient) erhielten. Wichtig ist, dass keiner der Patienten in der Gruppe mit adjuvanter Strahlentherapie einen zweiten Rückfall erlitten hat. Ebenso erlitten keiner der Patienten in der Gruppe mit spätem Rückfall einen zweiten Rückfall nach einer Strahlentherapie oder Chemotherapie. Obwohl dies nicht abschließend ist, deutet dies auf ein ähnliches Chemo-Sensitivitätsprofil für einen Rückfall von Seminom hin, das ursprünglich mit einer aktiven Überwachung oder adjuvanter Strahlentherapie behandelt wurde. Während die Behandlung dieser Rückfälle ein kuratives Potenzial hat, sind die Ergebnisse für Seminom-Patienten tendenziell besser als für Nicht-Seminom-Patienten. In der retrospektiven Studie von Dieckmann et al[] waren 37 von 72 (51,3%) Patienten mit Nicht-Seminom nicht erfolgreich gegen die Erkrankung, im Gegensatz zu nur 6 von 48 (12,5%) Patienten mit Seminom, die nicht erfolgreich gegen die Erkrankung waren. Der Einsatz von Chirurgie erhöhte die Chance auf Heilung für diese Patienten. Dies unterstützt wiederum eine eindeutige und vielleicht chemoresistente Tumorbiologie für späte Rückfälle, insbesondere für Patienten, die zuvor eine Chemotherapie erhalten haben. Während Seminom- und andere Chemotherapie-naive Fälle auf eine Chemotherapie ansprechen können, ist die Einbeziehung erfahrener urologischer Chirurgen in die Behandlung dieser Patienten entscheidend, um die angemessene Intervention für bestmögliche Ergebnisse zu bestimmen.