Eine 54-jährige Frau wachte mit starken Kopfschmerzen auf und beschrieb sie als die „schlimmsten Kopfschmerzen ihres Lebens“. Sie ging wie gewohnt zur Arbeit, wurde aber später wegen fehlender Besserung ihrer Schmerzen nach Hause geschickt. Zu Hause wurde sie von einem Familienmitglied bewusstlos aufgefunden. Rettungskräfte wurden gerufen, und bei ihrer Ankunft wurde sie intubiert und mit sonoren Atembewegungen im Feldbeatmungsgerät beatmet. Die einzigen medizinischen Faktoren, die dazu beigetragen haben, waren eine Vorgeschichte mit Rauchen und ein Bruder, der im Alter von 21 Jahren ein Aneurysma erlitten hatte. Beim Eintreffen im National Brain Aneurysm Center zeigte sie eine Dekerebrationspositionierung und Pupillenerweiterung. Die erste CT-Untersuchung ergab ein schweres SAH (dicke basale SAH mit intraventrikulärer Ausdehnung) []. Nach der CT-Untersuchung wurde sie notfallmäßig einer Ventrikulostomie unterzogen. Das Aufnahme-Angiogramm zeigte ein 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm großes Aneurysma, das vom ventralen Aspekt der mittleren Basilararterie ausging. Das Aneurysma im Nacken hatte eine maximale Ausdehnung von 2,7 mm. Zwei-dimensionale Bilder dieses Aneurysmas zeigten keine mit dem Aneurysma verbundenen Gefäße, und dreidimensionale Bilder bestätigten die nicht verzweigte Lage. Nach der Ventrikulostomie zeigte die Patientin eine neurologische Besserung bis zu dem Punkt, an dem sie keine Schmerzen mehr empfand. Da das Aneurysma klein und breit war, wurde beschlossen, mit dem mikrochirurgischen Clipping dieses komplizierten basilarischen Stammaneurysmas über einen translabyrinthischen, präsigmoidalen, subtemporalen Zugang fortzufahren. Unter hoher Vergrößerung wurde der Bereich des zerebellopontinen Bogens erreicht. Eine erhebliche Menge an subarachnoidalem Blutgerinnsel wurde oberhalb und unterhalb des Komplexes des siebten und achten Hirnnerven entfernt. Der fünfte Hirnnerv wurde seitlich identifiziert; ein zusätzliches Blutgerinnsel wurde zwischen dem fünften Hirnnerven und dem Komplex des siebten und achten Hirnnerven entfernt, wodurch der laterale Aspekt des basilarischen Stammes freigelegt wurde. Die Dissektion wurde zwischen dem vierten und fünften Hirnnerven fortgesetzt. Der proximale Hals des Aneurysms wurde direkt über dem vierten Hirnnerven identifiziert. Zwischen dem vierten und fünften Hirnnerven wurde eine temporäre Klammer an der Basilararterie platziert, gefolgt von der sicheren Platzierung einer langen, bayonettenförmigen Klammer über dem Aneurysm im Hals. Die intraoperative Angiographie bestätigte die Auslöschung des Aneurysms und die Erhaltung des Blutflusses durch die Basilararterie. Nach dem Eingriff ging es der Patientin weiter besser, bis eine Woche später eine Veränderung ihres klinischen Zustands festgestellt wurde. Eine weitere radiologische Untersuchung ergab ein neues SAH. Ein Notfall-Angiogramm zeigte das Wachstum eines deutlichen, seitlich gerichteten, seitlichen Aneurysms, das von der Basilararterie ausging und etwa in der Mitte zwischen AICA und SCA lag. Dieses Aneurysm lag nahe an, aber nicht an der zuvor zugeschnittenen ventralen Läsion. Angesichts des Musters und der Verteilung der Blutung auf dem neuen CT-Scan wurde der Eindruck erweckt, dass dieses Aneurysm wahrscheinlich für das zweite SAH verantwortlich war. Aufgrund der geringen Größe mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 2 mm und einem relativ breiten Hals wurde es als nicht geeignet für eine primäre Coil-Embolisation angesehen. Eine endovaskuläre Stent-Implantation wurde in Betracht gezogen, aber angesichts der jüngsten größeren Operation waren wir besorgt über die potenzielle Notwendigkeit von Plavix, um das Risiko einer In-Stent-Thromboembolie zu begrenzen. Der Patient wurde daher in den Operationssaal zurückgebracht und die vorherige Kraniotomie wurde erneut geöffnet. Wieder wurde der vierte Hirnnerv identifiziert; die Basilararterie wurde weitgehend von der hinteren Schädelgrube unterhalb des vierten und fünften Hirnnerven bis hin zu ihrer Zweigstelle freigelegt. Um das zweite Geschwür zu beschneiden, wurde der zuvor am Hals des ventral gelegenen Aneurysmas platzierte Clip entfernt. Dabei wurde festgestellt, dass dieses Aneurysma bereits thrombosiert war. Das neue Aneurysma wurde erkannt, aber während der Dissektion begann es zu bluten. Um die Situation unter Kontrolle zu bringen, wurde ein temporärer Clip auf die Basilararterie unterhalb des vierten Hirnnerven gesetzt. Bei der visuellen Untersuchung war das Aneurysma an der Seitenwand sitzend, dünnwandig und breit. Die Basilararterie selbst erschien an dieser Stelle sehr dünn. Die Blutung wurde durch die Platzierung eines stark gebogenen Clips über die Vorderseite der Basilararterie unter Kontrolle gebracht, der den Hals des Aneurysmas sanft spannte und die Rekonstruktion der Seitenwand der Basilararterie erlaubte. Ein zweiter Clip wurde über das ventrale Basilararterienaneurysma, das zuvor mit einem Clip versehen worden war, neu positioniert. Die Patientin erholte sich nach und nach, aber stetig. Sie wurde wiederholt angiographisch untersucht, wobei sich nach zwei Wochen, drei Monaten und 18 Monaten ein stabiles Erscheinungsbild zeigte. Zum Zeitpunkt der zweijährigen Nachuntersuchung war die Patientin wieder bei der Arbeit und hatte mit Ausnahme des einseitigen Hörverlusts aufgrund der Operation keine offensichtlichen neurologischen Defizite.