Eine 85-jährige Frau, die keine chronische Lebererkrankung (virale Infektion und Zirrhose) in der Vorgeschichte hatte, wurde wegen Gallenblasenpolypen überwacht und es wurde ein Tumor in der Leber festgestellt. Die Patientin wurde in unser Krankenhaus überwiesen, weil die Tumorgröße zunahm. Sie hatte keine subjektiven Symptome, Bauchschmerzen oder Fieber. Ihre Krankengeschichte zeigte Bluthochdruck, Aneurysmenschnitt wegen Hirnblutung und Gallensteine. Sie hatte keine Geschichte von Rauchen oder Alkoholkonsum. Es gab keine bemerkenswerte Familiengeschichte. Eine detaillierte körperliche Untersuchung ergab keine kardiovaskulären oder pulmonalen Anomalien. Die Laborwerte für alle Parameter, einschließlich der Tumormarker, waren normal. Die Computertomographie (CT) zeigte, dass der Tumor außerhalb der Leber hervorstand und zwei verschiedene Komponenten zu enthalten schien. Die Tumorkomponente im Segment IV in der Leber war stark erhöht, besonders im peripheren Rand in der frühen und verzögerten arteriellen Phase, gefolgt von einer progressiven Hyperatenuation in der späten Phase. Der extrahepatische hervorstehende Bereich war jedoch nur im umliegenden Bereich erhöht; im Inneren wurde keine Erhöhung beobachtet, was auf eine abszessartige zystische Struktur hindeutet (Abb. ). Ultraschall (US) zeigte auch, dass es zwei Komponenten in einem kontinuierlichen Tumor gab. US zeigte, dass es im Leberbereich eine hyperechoische Komponente gab und dass der Vorsprungbereich hypoechoisch war (Abb. a). Im kontrastverstärkten US zeigte der intrahepatische Tumor in der frühen Phase eine Vaskularität (Abb. b) und einen Defekt in der Kupffer-Phase (Abb. c). Im extrahepatischen Vorsprungbereich war der umgebende Bereich in der Kapselform stark erhöht, mit einem punktförmigen Kontrastmittel-Einfluss, der im Inneren zu sehen war. Daher wurde die extrahepatische Region eher als Tumorkomponente als als zystische Struktur wie ein Abszess oder Hämatom betrachtet. Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit Gadolinium-Ethoxybenzyl-Diethylentriamin-Pentaessigsäure (Gd-EOB-DTPA) (Abb. ) zeigte, dass der Tumor 4 cm im Durchmesser hatte, einen klaren Rand und zwei Komponenten. Der Tumor zeigte eine geringe Signalintensität auf T1-gewichteten Bildern und eine leicht erhöhte Signalintensität auf T2-gewichteten Bildern. Die kontrastverstärkte dynamische MRT im T1-Gewichtete zeigte eine starke Verstärkung im intrahepatischen Tumor und eine leichte Verstärkung im kapselförmigen Bereich außerhalb des extrahepatischen Tumors in der frühen Phase. In der späten Phase zeigte der intrahepatische Tumor eine hohe Intensität am peripheren Rand und zeigte allmählich eine geringe Intensität in anderen Teilen. Schließlich zeigte jeder Bereich deutlich einen Defekt in der hepatobiliären Phase. In den diffusionsgewichteten Bildern wurde ein leicht hyperintenses Signal in allen Bereichen des Tumors beobachtet. In diesem Fall hatte der Patient keine Vorgeschichte von Hepatitis, Fettleibigkeit, Alkohol und Diabetes. Außerdem gab es keine Zunahme der Expression von Tumormarkern oder Entzündungsreaktionen, und die Bilder waren unspezifisch, was die Diagnose schwierig machte. Wir vermuteten zunächst, dass es sich bei dem Tumor im Leberbereich um ein Abszess oder Hämatom handelte, da der Blutfluss im Knoten nicht einheitlich war. Wenn der intrahepatische Tumor ein ICC war, war es unwahrscheinlich, dass er reißen und ein Hämatom außerhalb des Leberbereichs bilden würde. Wir bestätigten, dass es keine Cholezystitis gab und dass der Darmtrakt nicht adhärent war, aber wir berücksichtigten die mesenchymalen Läsionen nicht. Da die bildgebende Diagnostik nicht zu einer endgültigen Diagnose des Tumors führte, planten wir zunächst eine diagnostische laparoskopische Operation. Nach der laparoskopischen Beobachtung sollte, wenn ein Abszess vermutet wurde, eine Teilausschneidung durchgeführt werden; wenn nach der Ausschneidung Krebs diagnostiziert wurde, sollte eine zusätzliche Ausschneidung in zwei Stufen durchgeführt werden, wenn dies erforderlich war. Allerdings wurde eine linke Leberentfernung geplant, wenn der ICC laparoskopisch vermutet wurde. Nachdem wir den Patienten über die Wahrscheinlichkeit des Tumorwachstums und den diagnostischen Zweck des Verfahrens informiert hatten, erhielten wir die Einwilligung des Patienten. Bei der laparoskopischen Untersuchung der Läsion (Abb. ) war ein weißer Knoten an der Oberfläche des Falciformligaments sichtbar, der auf ein Karzinom hinwies. Das Mesenterium war geschwollen und fühlte sich an, als ob es eine harte Masse enthalte. Die intraoperative US-Untersuchung bestätigte auch das Vorhandensein einer Masse im Falciformligament. Durch die direkte laparoskopische Untersuchung stellten wir fest, dass die Läsionen, die vor der Operation als extrahepatische Läsionen erkannt wurden, bösartige Tumore waren. ICC entsteht aus den Endothelzellen der Segment- oder proximalen Zweige der Gallenwege. Leider hat ICC eine hohe Inzidenz von lokal-regionalen Rezidiven, selbst nach einer Operation. Die Resektion der Couinaud-Segmente, -Sektoren und des Halblevers wird empfohlen, wenn der Grad der Leberfibrose und das Volumen des zukünftigen Leberrestes akzeptabel sind. Bei unserem Patienten wurde das Gesamtvolumen der Leber auf 830 ml geschätzt, und das Volumen der Exzisionsfläche wurde auf 31 % geschätzt. Da das Volumen des restlichen Lebervolumens 570 ml (69 %) betrug, wurde die Möglichkeit einer linken Hepatektomie beurteilt. Die linke Leberentfernung und die Gallenblasenentfernung wurden laparoskopisch durchgeführt. Der Patient erlitt keine postoperativen Komplikationen und wurde 10 Tage nach der Operation nach Hause entlassen. Makroskopisch gesehen gab es einen 15 mm großen weißen Knoten in der Leber und einen 29 mm großen weißen Knoten im Mesenterium (Abb. ). Zwischen den beiden Knoten gab es keine Kontinuität. Die Tumore in der Leber waren faserig, hart und nicht kapselförmig, während die im Mesenterium kapselförmig und weich waren und von einer inneren Blutung begleitet wurden. Mikroskopisch zeigte der Tumor glanduläre und papillare Wachstumsmuster mit geringer Fibrosebildung und Infiltration von Entzündungszellen. Die neoplastischen Zellen waren säulen- und würfelförmig und wiesen ein hohes nukleo-zytoplasmatisches Verhältnis auf. Der Tumor wurde als ICC diagnostiziert. Um den Tumor herum wurden mehrere vaskuläre Invasionen beobachtet und es wurde auch eine neurale Invasion beobachtet. Der Ki-67-Score war hoch, bei 57 %. Die Strukturen des extrahepatischen Tumors waren histologisch ähnlich wie die des intrahepatischen Haupttumors. Der extrahepatische Tumor hatte eine ausgedehnte Nekrose im Zentrum und es blieben nur noch in der Peripherie lebende Zellen. Im Rundband der Leber wurden keine Infiltrate beobachtet, und mehrere Tumorthromben wurden in den kleinen Venen des falciformen Ligaments gefunden. Insgesamt wurde der extrahepatische Tumor als hämatogene Metastase von ICC diagnostiziert. Der präoperative CT-Scan war unklar, da keine Angiographie durchgeführt wurde; jedoch scheint die A4-Arterie der falciformen Ligamentphase der kontrastverstärkten CT zu entspringen.