Eine 50-jährige Frau kam mit Übelkeit und Erbrechen in die Praxis. Sie hatte eine Geschichte von Colitis ulcerosa und hatte über 30 Jahre lang Steroide eingenommen. Sie hatte auch eine Operation an der Aortenwurzel und eine mechanische Herzklappe wegen eines Aneurysmas der Aorta ascendens im Alter von 48 Jahren erhalten und nahm daher einen Vitamin-K-Antagonisten ein. Eine klinische Untersuchung ergab eine Bewusstseinsstörung (Glasgow Coma Scale [GCS] Score: E3V4M6). Ihr systolischer Blutdruck war auf >200 mmHg angestiegen. Ihre Körpertemperatur war normal. Laboruntersuchungen zeigten eine leicht erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) und Anämie. Ihre WBC-Zahl lag bei 11.300/μl (normal 3.500–9.000) und ihr Hämoglobinwert bei 11,1 g/dL (normal 11,5–16,6). Außerdem lag ihr C-reaktives Protein bei 0,17 mg/dL (normal <0,3). In Gerinnungstests wurde festgestellt, dass die Prothrombinzeit der Patientin im Verhältnis zum internationalen Normwert auf 2,47 erhöht war und ihr D-Dimer-Wert auf 5,7 μg/mL (normal <1,0) gestiegen war. Zwei Blutkulturen und eine Urinkultur waren negativ. Die Computertomographie (CT) des Gehirns ergab eine subkortikale Blutung im linken Hinterhauptslappen und einen akuten Hydrocephalus aufgrund intraventrikulärer Blutung. [] In den Nasennebenhöhlen wurde keine Flüssigkeit oder Knochenzerstörung festgestellt. [] Die 3DCT-Angiographie ergab ein zerebrales Aneurysma im distalen linken PCA. [] Während der Untersuchung wurde die Patientin plötzlich komatös. Unter Vollnarkose wurden Notfall-Intubation und beidseitige externe ventrikuläre Drainage durchgeführt. Am zweiten Tag verbesserte sich ihr Bewusstsein (GCS-Wert: E1VtM4), und es wurde eine digitale Subtraktionsangiographie durchgeführt. Die linke Wirbelangiographie ergab ein Aneurysma mit breitem Hals in der linken parietookzipitalen Arterie (POA) [ und ]. Sein maximaler Durchmesser betrug 5,6 mm. Um eine erneute Blutung zu verhindern, wurde am selben Tag eine direkte Operation durchgeführt. Der Kopf des Patienten wurde in der Bauchlage mit einem Sugita-Rahmen fixiert und die linke okzipitale Kraniotomie wurde durchgeführt. Die Lage des Hämatoms wurde durch Ultraschall bestätigt. Eine Kortikotomie wurde im oberen Okzipitalgyrus durchgeführt und das Hämatom wurde erreicht []. Das Aneurysma wurde nach Entfernung des Hämatoms erkannt. Der proximale und der distale Teil der Mutterarterie wurden freigelegt und die Lage des Halses des Aneurysmas wurde bestätigt []. Die Mutterarterie hatte sich am Hals des Aneurysmas angeheftet und es wurde eine intra-aneurysmale Thrombose festgestellt. Da ein Halsschnitt aufgrund der Zerbrechlichkeit des Halses des Aneurysmas schwierig gewesen wäre, wurde das Aneurysma entfernt und eine end-to-end Anastomose der normalen Teile der proximalen und der distalen POA wurde durchgeführt [ und ]. Eine histopathologische Untersuchung ergab, dass die elastischen Fasern an der Aneurysmwand verschwunden waren und nur fibröses Gewebe sichtbar war [ und b]. An der Außenseite des Aneurysmas sammelten sich neutrophile und lymphoide Zellen und es wurde nekrotisches Gewebe gesehen []. Im nekrotischen Gewebe wurden koenozytische Hyphen gefunden. Eine immunhistochemische Untersuchung mit Grocotts Farbstoff ergab, dass die koenozytischen Hyphen in der Breite variierten und rechteckige Verzweigung aufwiesen, was für Zygomyceten charakteristisch ist []. Diese Befunde waren mit einer Mukormykose vereinbar. Nach der Operation ergaben CT- und MRT-Untersuchungen lediglich einen kleinen Hämatom im linken Hinterhauptslappen, aber keinen Hirninfarkt. Da am postoperativen Tag (POD) 1 ein Status epilepticus auftrat, wurde die Propofol-induzierte Vollnarkose beibehalten und Antikonvulsiva verabreicht. Am postoperativen Tag (POD) 7 zeigte das Liquor eine leicht erhöhte Zellzahl (117/μl) und einen normalen Glukosespiegel (96 mg/dL). Die Untersuchung auf β-D-Glucan im Serum und Aspergillus-Antigen ergab am POD 9 negative Ergebnisse. Nach der endgültigen Diagnose am POD 10 wurde 600 mg/Tag Voriconazol verabreicht. Das Bewusstsein der Patientin verbesserte sich allmählich, und sie wurde am POD 10 extubiert. Heparin wurde zur Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse ab dem POD 18 verabreicht. Die Infektionsquelle wurde bei der transösophagealen Echokardiographie am POD 21 oder der kontrastverstärkten Ganzkörper-CT am POD 22 nicht gefunden. Sechs Blutkulturen und eine Liquorkultur nach der Operation waren negativ. Der Zustand der Patientin verschlechterte sich plötzlich nach dem Erbrechen am POD 31, und sie starb am POD 32. Eine Autopsie ergab eine Lungenentzündung im dorsalen Abschnitt der rechten Lunge. Eine Aspirationspneumonie könnte die Todesursache gewesen sein. Eine systemische Pilzinfektion wurde nicht gefunden.