Wir stellen den Fall eines 49-jährigen hispanischen Mannes mit HIV vor. Der Patient wurde 1984 HIV-positiv diagnostiziert, die Infektion resultierte höchstwahrscheinlich aus homosexuellem Kontakt. Er war auch positiv auf Hepatitis A und Hepatitis B, negativ auf Hepatitis C und hatte eine negative Syphilis-Serologie. Seine Gesamt- und fraktionierte Bilirubin-Werte waren normal, und es gab keine Anamnese für die Gilbert-Krankheit in seiner Krankenakte. 2001 erlitt er eine Episode einer bakteriellen Lungenentzündung, und 2002 erreichte er mit 24 Zellen/mm3 und einer HIV-RNA-Plasma-Viruslast (HIV-RNA pVL) von mehr als 600.000 Kopien/ml seinen CD4-Nadir. 2003 wurde bei ihm ein orales Kaposi-Sarkom diagnostiziert und behandelt. Als Flugbegleiter führte er einen hektischen Lebensstil und wurde in verschiedenen Ländern wegen einer HIV-Infektion behandelt. Infolgedessen entfachte sich seine Medikamentenhistorie mit mehreren HAART-Kombinationen: (1) Tenofovir disoproxil + Didanosin + Efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) Tenofovir disoproxil + Zidovudin + Lopinavir/Ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) Stavudin + Didanosin + Lopinavir/Ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) Stavudin + Didanosin + Efavirenz (d4T+ ddI + EFV); und (5) Didanosin 250 mg einmal täglich + Tenofovir disoproxil + Efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Die Gründe für den Wechsel von einem Regime zu einem anderen zwischen 2002 und Januar 2005 waren virologisches Versagen, Diarrhoe und die Entwicklung von Lipodystrophie. Als wir den Patienten im Januar 2005 erstmals untersuchten, lag sein CD4-Wert bei 208 Zellen/mm3 und seine Viruslast bei etwa 8000 Kopien/ml. Die Genotyp-Untersuchung ergab eine 190Q-Mutation im Zusammenhang mit EFV und eine 65R-Mutation im Zusammenhang mit TDF. Im Proteasebereich war nur ein 63P-Polymorphismus sichtbar. Ein neues Behandlungsschema mit ddI (400 mg einmal täglich), d4T (40 mg zweimal täglich) und ritonavir-verstärktem Saquinavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg zweimal täglich, wurde gestartet. Im September 2005 war sein HIV-RNA pVL nicht nachweisbar und die CD4-Zellzahl war auf 232 Zellen/mm3 angestiegen. Zu diesem Zeitpunkt lag seine Gesamtbilirubinkonzentration bei 1,40 mg/dl (unkonjugiertes Bilirubin 1 mg/dl; konjugiertes Bilirubin 0,40 mg/dl). Einige Wochen später kehrte der Patient in seine Heimat in Südamerika zurück und wurde im März 2006 erneut untersucht. Seine viro-immunologische Kontrolle lag damals nahe an der, die er sechs Monate zuvor in Italien erhalten hatte. Im Mai 2006 kehrte er in unsere Einrichtung zurück und klagte über kolikartige Bauchschmerzen und Diarrhoe mit bis zu acht Stuhlentladungen pro Tag. Bei der körperlichen Untersuchung wurde ein skleraler Ikterus festgestellt. Nach Ausschluss von Medikamententoxizitäten, viraler Hepatitis und Alkoholmissbrauch wurde deutlich, dass er in seinem Heimatland von SQV/r auf ATV/r umgestellt worden war. Die Laborwerte zeigten eine Hyperbilirubinämie 3. Grades (Gesamtbilirubin 5,4 mg/dl; unkonjugiertes Bilirubin 5,1 mg/dl; konjugiertes Bilirubin 0,3 mg/dl), während seine HIV-RNA-pVL- und CD4-Zählung im Wesentlichen unverändert blieb. Seine niedrigste Plasmakonzentration von ATV wurde mit einer Hochleistungs-Flüssigkeitschromatographie (HPLC) gemessen und lag bei 5,2 μg/ml, was etwa dem zehnfachen therapeutischen Niveau von 0,15-0,85 μg/ml entspricht. Die Genauigkeit der Medikamenteneinnahme und der Blutentnahme wurde überprüft und als korrekt bestätigt. Der Patient suchte im Mai 2006 wegen akuten Erbrechen und Diarrhoe in Mailand medizinische Hilfe auf, eine Woche nachdem er in unserer Einrichtung untersucht worden war. Die Gesamtbilirubinkonzentration im Serum lag bei 7,6 mg/dl (unkonjugiertes Bilirubin 7 mg/dl; konjugiertes Bilirubin 0,6 mg/dl), die Transaminasewerte waren jedoch im normalen Bereich, ebenso wie die gamma-GT- und alkalische Phosphatasewerte. Er wurde aus der Notaufnahme entlassen, nachdem sich seine gastrointestinalen Symptome gebessert hatten. Im Juni 2006 kehrte der Patient in unsere Klinik zurück, wobei er weiterhin einen leichten skleralen Ikterus zeigte, aber ansonsten asymptomatisch war. Zu diesem Zeitpunkt stellte er eine Notiz seines Arztes aus Südamerika vor, in der es hieß, er habe seit Mai 2006 300 mg ATV eingenommen, die mit 200 mg Ritonavir (RTV) geboost wurden. Daher war die RTV-Dosis falsch, da sie seit Mai 2006 falsch war. Eine weitere HPLC-Untersuchung im Juni 2006 bestätigte einen hohen Wert von ATV Ctrough (5,4 μg/ml) (Abbildung). Interessanterweise war die Gesamtbilirubinkonzentration spontan auf etwa 3 mg/dl gesunken. Die RTV-Boosting-Dosis wurde auf 100 mg reduziert, was zu einer Abnahme des skleralen Ikterus und einer Gesamtbilirubinkonzentration von 4,3 mg/ml (unkonjugiertes Bilirubin 3,9 mg/dl; konjugiertes Bilirubin 0,4 mg/dl) führte. Seine ATV Ctrough-Werte fielen ebenfalls, waren aber immer noch über dem therapeutischen Bereich. Der Patient wurde anschließend monatlich untersucht. Im Juli 2006 zeigte er einen leichten skleralen Ikterus, eine CD4-Zellzahl > 300 Zellen/mm3 und eine nicht nachweisbare Viruslast. Die Gesamtbilirubinkonzentration und die ATV Ctrough-Werte waren jedoch unverändert. Im August 2006 verschwand die Gelbsucht des Patienten, seine Gesamtbilirubinkonzentration im Serum war deutlich reduziert und seine CD4-Zellzahl blieb unverändert, obwohl die HIV-RNA-pVL-Spiegel auf etwa 200 Kopien/ml angestiegen waren. Sein ATV-Ctrough-Spiegel lag unterhalb der Nachweisgrenze (0,1 μg/ml), trotz seiner Therapietreue. So gingen sowohl die Gesamtbilirubin- als auch der ATV-Ctrough-Spiegel nach einer Reduzierung der RTV-Boosting-Dosis zurück. Bei seinem letzten Klinikbesuch im August 2006 war die Gesamtbilirubinkonzentration des Patienten normal, aber der ATV-Ctrough-Spiegel lag unterhalb des therapeutischen Bereichs. Der Patient kehrte nicht in unsere Klinik zurück und wurde daher nicht weiterverfolgt.