En 74-årig mandlig patient med en historie af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) for aspirationspneumoni og respirationssvigt. Han gennemgik en langvarig behandling og fik en blind nasoduodenal sonde placeret ved sengekanten. En røntgenundersøgelse af brystet afslørede, at den nasoduodenale sonde var placeret i brystet. En røntgenundersøgelse af maven viste også, at den nasoduodenale sonde ikke var placeret i maven. En visuel laryngoscopi afslørede, at røret var placeret i luftvejen sammen med luftrøret.