En 33-årig kvinde blev henvist til ambulant klinik til behandling af # 46, som havde forårsaget tilbagevendende bankende smerter. Der var ingen historie om traume, indlæggelse eller medicinsk endokrin og systemisk sygdom. Hematologiske undersøgelser, herunder komplet blodtælling samt calcium, fosfor og alkalisk fosfatase, var inden for normalområdet. Undersøgelsen af hoved og hals afslørede ingen tegn på adenopati, paræstesi eller motorisk nervemangel. Undersøgelsen af munden afslørede uudviklede venstre molarer og #17. Klinisk undersøgelse afslørede moderat mundhygiejne og sunde gingivale væv. Tandens bevægelighed var inden for normalområdet. I starten blev ortopantomogrammet (OPG), som blev taget på en lokal tandklinik, undersøgt for patientens symptomer. Røntgenbilledet viste, at der var radiografiske beviser på intern resorption i #16 #36 #37 #46 #47 og intern resorption med uudbrudte #17, #26, #27, #28 tænder. Der blev truffet beslutning om at udføre CBCT med 3D-rekonstruktion for at opnå en mere præcis placering og definition af de patologiske træk ved resorptionsstederne. CBCT-analysen blev udført i alle tre dimensioner - aksial, sagital og tværsnit - med en 0,5 mm skæretykkelse (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, USA) sammen med 3D-gengivne billeder. CBCT-billederne viste tydeligt intern resorption i tandens pulpkammer. Det blev også diagnosticeret, at den interne resorption forårsagede perforeringer i tænderne, såsom en perforering af den lingvale overflade af #36 #37. Desuden viste tværsnits-CBCT-billeder af #26 en apikal parodontitis, som startede med fortykkelse af maxillary sinus membranen, og blev fortykket sammen med en forbindelse mellem maxillary sinus og rødderne af #26. Desuden blev der på baggrund af patientens klager undersøgt #46 separat. Tanden var positiv ved elektrisk pulp-test, ligesom de andre tænder i kvadranten og udviste hverken karies eller misfarvning, og var lidt øm ved perkussion. CBCT-billederne viste også den interne resorption i distale rod og pulpkammer og en perforering af resorptionen til den lingvale overflade af tanden. Endvidere blev der ved undersøgelse af tværsnits-CBCT-billeder også påvist flere resorptioner i #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. De interne resorptioner i disse tænder var ikke klare i OPG-billeder, og nogle af dem kunne ikke engang visualiseres i dette billede. CBCT viser tydeligt de interne resorptionskaviteter i disse tænder. På baggrund af diagnosen om flere indre resorptioner på OPG- og CBCT-billeder blev det også besluttet at foretage en tandundersøgelse af de øvrige familiemedlemmer for at opdage flere indre resorptioner på grund af den arvelige påvirkning. Der kunne dog ikke foretages en klinisk eller radiografisk undersøgelse, da det ikke var muligt at kontakte nogen af familiemedlemmerne, som alle boede i en anden by. For det første blev det besluttet at indlede en rodkanalbehandling for #46 og forsøge at reparere den resorptive defekt ved hjælp af mineral trioxid aggregat (MTA) på grund af patientens store klage. Da et perforationsområde blev opdaget på den lingale overflade af kronen efter den koronale adgang blev udført. Hele læsionen blev fuldstændigt debrideret og irrigert, og mineral trioxid aggregat (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) blev påført og komprimeret i defekten før den blev midlertidigt forseglet. Men i slutningen af de 2 uger blev en drænende sinus dannet på den bukkale overflade. Derfor blev tanden besluttet at blive trukket ud, fordi infektionen blev observeret på grund af områderne med intern resorption, der åbnede sig mod det orale miljø. Selvom det blev besluttet at fortsætte behandlingen af alle andre tænder med intern resorption, efter at de vigtigste klager i forbindelse med #46 var overstået, deltog patienten ikke i de efterfølgende aftaler. Den udtrukne tand blev undersøgt histologisk, og pulpvevet viste kronisk inflammation med brede områder af lymfo-plasma celle infiltration og epithelcelleproliferation. Dentin viste generaliseret resorption og områder af ny osteodentin formation. Det blev antaget, at epithelcellerne kom fra uden for tænderne, efter at den interne resorption nåede rodperforering. Mange interne resorptioner er sjældne og deres ætiologi er ukendt, selvom flere prædisponerende faktorer har været impliceret: karies, infektion af pulpen, pulpaeksponering, traume, pulpotomi, ekstrem varme, ortodontisk behandling og arvelig indflydelse. Disse prædisponerende faktorer stimulerer pulpvevet, inflammation opstår og så bliver nogle af de udifferentierede celler i pulpen omdannet til osteoklast eller makrofager, hvilket resulterer i dentinal resorption []. Forholdet til systemisk sygdom er ikke blevet rapporteret endnu [,]. Rabinowitch [] rapporterede et tilfælde af intern resorption, hvor intet i patientens historie bortset fra bruxisme kunne forklare fænomenet. Urban et al. [] bemærkede den interne resorptionsproces i den venstre centrale fortand i overkæben hos tvillinger og rapporterede forbindelsen mellem interleukin (IL)-1 genpolymorfisme og rodresorption. Stewart [] rapporterede også den interne resorptionsproces i de primære fortænder i overkæben hos tvillinger og antydede en arvelig indflydelse. I vores tilfælde havde patienten flere indre resorptioner i hendes molær tænder, hvoraf nogle også var uudbrudt. Denne sag kan klassificeres som en sand idiopatisk resorption, fordi der ikke blev fundet nogen lokale eller systemiske faktorer relateret til rodresorptionen. Patienten modtog ingen ortodontisk behandling og ingen form for tandblegning. Hun havde ikke lidt nogen skade i orofaciale regionen, og der er heller ingen optegnelser over systemiske tilstande og genetiske prædispositioner, der kunne bidrage til udviklingen af disse fund. Under den intra-orale undersøgelse blev der ikke fundet nogen tegn på parafunktionelle vaner, okklusalt traume eller parodontale sygdomme. Kalcificerede forandringer blev også rapporteret i tilfælde af intern resorption, hvor der ikke blev nævnt nogen forbindelse med det omgivende knoglevæv. Sweet [] gennemgik litteraturen om intern resorption og citerede adskillige tilfælde, hvor der skete reparative forandringer, og nyligt dannet calcificeret væv erstattede dentinen og pulpen. Yoneda et al. [] rapporterede, at intern resorption kan resultere i perforation af rodoverfladen eller brud på tanden, og granulationsvæv, der steg efter perforation, anses for at være den egentlige årsag til dårlig ånde i munden. I vores tilfælde blev granulationsvæv, der steg efter perforation af intern resorption, anset for at være en årsag til dårlig ånde. Diagnosen af den interne resorption er primært baseret på radiografisk undersøgelse med supplerende information fra patientens sygehistorie og kliniske fund. Problemerne med at skelne mellem intern resorption og ekstern cervikal resorption (ECR) er blevet fremhævet i litteraturen. Mattar et al. [] rapporterede et tilfælde af ekstern, invasiv cervikal resorption i henhold til læsions placering og kliniske og radiografiske fund. Problemet med diagnosen opstår, når ECR-læsionen ikke er tilgængelig ved undersøgelse og er projiceret radiologisk over rodkanalen. Begge læsioner kan have et lignende radiografisk udseende. Læsioner af intern rodresorption er glatte og er generelt symmetrisk fordelt over roden. Den interne rodresorptions radiolucensen har ensartet tæthed, og pulpkammeret eller rodkanalens kontur kan ikke følges gennem læsionen, fordi kanalvæggene i det væsentlige er udbulede. Læsioner af intern rodresorption kan også være ovale, afgrænsede radiolucenser i kontinuitet med kanalvæggene, hvorimod ECR-læsioner har grænser, der er dårligt definerede og asymmetriske, med radiodensitetsvariationer i læsionslegemet. Kanalvæggen bør kunne spores gennem ECR-læsionen, fordi den er overlejret over rodkanalen [] Når den interne rodresorption er blevet diagnosticeret, skal klinikeren træffe en beslutning om prognosen for tanden. Hvis tanden vurderes at kunne genoprettes og har en rimelig prognose, er rodkanalbehandling den foretrukne behandling. Formålet med rodkanalbehandling er at fjerne resterende vital, apikal væv og den nekrotiske koronale del af pulpen, som muligvis opretholder og stimulerer de resorptive celler via deres blodforsyning, samt at desinficere og forsegle rodkanalsystemet. På den anden side afhænger behandlingen af ekstern cervikal rodresorption af sværhedsgraden, placeringen, om defekten har perforeret rodkanalsystemet og tandens genoprettelsesevne. Der er foreslået flere behandlingsregimer i litteraturen, afhængigt af arten af den eksterne cervikale rodresorptionslæsion. Disse omfatter forsætlig replantation, styret vævsregenerering, behandling af den eksterne cervikale rodresorptionslæsion ved en intern tilgang og tvungen ortodontisk udbrud. I det væsentlige indebærer behandlingen fuldstændig fjernelse af det resorptive væv og genoprettelse af defekten. Endodontisk behandling kan også være påkrævet i tilfælde, hvor defekten har perforeret rodkanalen. Flere studier konkluderede, at sandsynligheden for falsk-negative resultater er en af begrænsningerne ved metoder, der bruger konventionel radiografi til at diagnosticere inflammatorisk rodresorption. Diagnostisk nøjagtighed baseret på konventionel og digital radiografisk undersøgelse er begrænset af det faktum, at de billeder, der produceres af disse teknikker, kun giver en 2-dimensionel repræsentation af 3-dimensionelle objekter []. Den høje nøjagtighed af CBCT-billeder er et værdifuldt værktøj til analyse af tandstruktur og tilstødende anatomi []. Fordi CBCT-scanninger giver 3-dimensionelle billeder, har de en bedre diagnostisk præstation end konventionelle radiografiske billeder til at bestemme den sande udstrækning af resorptionsprocessen []. Nogle af fordelene ved at bruge CBCT i diagnosen af endodontiske sygdomme er dens høje nøjagtighed i at opdage rodskader i de tidligste stadier, den støtte, den giver til at etablere en differentieret diagnose, og det faktum, at det er en ikke-invasiv teknik [,]. Flere case-rapporter og case-serier har bekræftet anvendeligheden af CBCT til diagnosticering og håndtering af resorptive læsioner. Patel et al. [] sammenlignede nøjagtigheden af intraoral periapical radiografi med CBCT til påvisning og håndtering af rodresorptions-læsioner. I dette tilfælde blev 9 molarer, 6 præmolarer og 3 hjørnetænder med intern resorption opdaget ved hjælp af intraoral radiografi og CBCT-billeder. Vi har valgt CBCT for bedre at kunne diagnosticere den sande udstrækning af læsionen samt for at opdage mulige perforeringer med læsionerne. Forfatterne konkluderede, at den overlegne nøjagtighed af CBCT garanterer, at den sande natur af læsionen kan vurderes, herunder rodperforeringer og om læsionen kan behandles ved hjælp af CBCT []. Men selv om den foreliggende sag i den indledende diagnose viste, at CBCT-billeder var bedre i diagnostisk effektivitet end panoramiske billeder, bør det erindres, at CBCT-billeder ikke nødvendigvis erstatter første fase konventionelle intra-oral periapikale billeder. Ud fra et strålingsrisikoperspektiv synes CBCT at have tre til syv gange risikoen for en panoramisk undersøgelse afhængigt af det undersøgte område, graden af kollimation og versionen af den anvendte software. Beslutningen om at vælge en billeddannelsesmodalitet til diagnostiske formål som i dette tilfælde til opfølgning af kæbehulen bør derfor baseres på det forventede diagnostiske udbytte og i overensstemmelse med ALARA-princippet (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Selvom det er blevet rapporteret, at spontan standsning af den resorptive proces i primære molarer kan betragtes som et muligt udfald, hvis der ikke eksisterer en inflammatorisk baggrund, har flere forfattere foreslået endodontisk behandling, så snart den interne resorption er opdaget, hvis en perforering af den ydre overflade og/eller brud på tanden endnu ikke er sket []. Der findes dog forskellige tilgange til behandling af en perforerende intern resorption. Rodkanalbehandling kombineret med kirurgisk korrektion kan være den eneste mulighed i nogle tilfælde []. Remineraliseringsterapi med calciumhydroxid, som danner en hård vævsmatrix, mod hvilken rodfyldningsmaterialet kondenseres, er blevet anbefalet af andre []. Anvendelse af MTA på perforeringsstedet udelukker, som i dette tilfælde, behovet for kirurgisk intervention eller langvarig behandling med calciumhydroxid. MTA kan give en god forsegling af defekten, hvilket efterfølgende tillader en konventionel rodkanalfyldningsteknik []. MTA kan vælges på grund af dets kendte evner som reparationsmateriale sammen med dets forseglende evne og mekaniske styrke. Selvom MTA-materialet resulterede i hurtig opløsning af symptomer og tegn, kunne en vellykket reparation af perforation af intern resorption ikke ses i dette særlige tilfælde.