En 9-årig, kastreret, indenlandsk korthåret kat blev præsenteret for sin primære dyrlæge for sløvhed og nedsat appetit. Ni måneder før denne præsentation var patienten blevet diagnosticeret med nyresygdom; på det tidspunkt var blodureanitrogen (BUN) 107 mg/dL (referenceinterval [RI] 15-34 mg/dL), kreatinin 9,2 mg/dL (RI 0,8-2,3 mg/dL), og urinets specifikke tyngdekraft (USG) 1,019. Urolitter var blevet noteret i journalen, selvom der ikke er tilgængelige diagnostiske billeddannelsesrapporter. Efter væsketerapi og anden understøttende behandling var nyre værdierne forbedret den følgende måned til BUN 32 mg/dL og kreatinin 2,1 mg/dL. Ved præsentation til den primære dyrlæge var svær azotæmi vendt tilbage med BUN 96 (RI 16-36) og kreatinin 11,3 (RI 0,8-2,4 mg/dL). Komplet blodtælling var i overensstemmelse med et stress leukogram: hvide blodlegemer 14 × 109/L (RI 5,5 × 109-19,5 × 109/L), segmenterede neutrofiler 76 % (RI 35 %-75 %) og lymfocytter 14 % (RI 20 %-45 %). Urinalyse identificerede isosthenuria (USG 1,012), med et normalt protein:kreatinine forhold på 0,3. Der blev ikke udført urinkultur. En ELISA test var negativ for feline immunodeficiency virus antistof, feline leukemia virus antigen og hjerteorm antigen. Behandlingen inkluderede væsketerapi og cefovecin 8 mg/kg subkutant (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), men på den syvende dag af behandlingen var azotæmi forværret med BUN 201 mg/dL og kreatinin 16,2 mg/dL. Abdominal røntgen viste en lille højre nyre, mild forstørret venstre nyre, punktformet mineralsk uklarhed i bækkenområdet af den venstre nyre og flere mineralske uklarheder, der tydede på uretersten. Patienten blev derefter henvist til et specialhospital (Hospital A). Ved præsentation på Hospital A blev der fundet et systolisk hjertesmæld af grad II/VI, og blodtrykket i Doppler var 160 mmHg. Urinkulturen var negativ. Ultralyd af abdomen viste bilateral dilatation af nyrekarrene (højre 0,3 cm, venstre 0,45 cm), venstre renolithiasis, venstre ureterudvidelse med ureterolithiasis, nedsat kortikomedullær skelnen i nyrerne bilateralt og en højre nyre, der var mindre end den venstre (længde i tværsnit: højre 2,05 cm, venstre 4,23 cm). Hele kroppen røntgen viste minimal forstørrelse af venstre atrium og en forstørret, uregelmæssig venstre nyre (6 cm i længden) med venstre-sidede nephrolithiasis og ureterolithiasis. Medicinsk behandling blev indledt med fortsat diurese, amlodipin 0,15 mg/kg oralt (PO) q24h, ampicillin/sulbactam 22 mg/kg intravenøst (IV) q12h, amitriptylin 1,2 mg/kg PO q24h, prazosin 0,06 mg/kg PO q12h, famotidin 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorphin 0,007 mg/kg SC q12h og aluminiumhydroxid. Efter 2 dage var BUN-niveauet forbedret lidt til 179 mg/dL (RI 7-27 mg/dL), men kreatinin-niveauet steg gradvist til 18,5 mg/dL (RI 0,5-1,8 mg/dL). Blodtrykket steg til 190 mmHg målt via Doppler. Gentagen ultralyd viste progressiv dilatation af venstre nyrekar i 0,57 cm (), mens den højre nyre forblev stabil. Gentagne røntgenbilleder viste tegn på væskeoverbelastning med en mild stigning i størrelsen af hjertets silhuet og fremtrædende caudal lobar pulmonal vaskulatur. Der var tynde, gennemsigtige væskeopaciteter i det retroperitoneale rum (). Katten blev derefter henvist til et andet specialhospital (Hospital B). Ved ankomsten til Hospital B var patienten anspændt ved palpation af den venstre nyre og havde et grad II/VI hjertesmøg. Han så godt hydreret ud, og hans slimhinder, kropsvægt og lungelyde var normale. Baseline-laboratorieprøver viste BUN >140 mg/dL (RI 15-34 mg/dL), kreatinin 14,9 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL) og kalium 3,9 mmol/L (RI 2,9-4,2 mmol/L). Da patienten blev præsenteret i nødstilfælde, blev ekkokardiogrammet udsat til den følgende dag. På grund af bekymring for ureteral obstruktion blev dekompression af den venstre nyre via subkutan ureteral bypass (SUB) eller dobbelt pigtail ureteral stent planlagt. Den kirurgiske tilgang til maven afslørede en moderat mængde fri abdominalvæske. Den venstre nyre var forstørret og bleg med vaskularisering af nyrekapsel. Den højre nyre var lille og uregelmæssig. På grund af det abnorme generelle udseende af den venstre nyre blev et aspirat af den venstre nyre taget til cytologi (22 gauge nål, 3 ml sprøjte). Desuden blev urin opsamlet fra nyre bækkenet til bakteriel og fungal dyrkning ved hjælp af en 22 gauge IV kateter. Intraoperativ fluoroskopisk pyelogram viste en snoet, dilateret proximal ureter med en proximal obstruktion. Placering af en ureteral stent blev forsøgt og blev afbrudt, da en 150 cm x 0,018 tommer guide wire (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) ikke kunne føres forbi den ureterovesikulære forbindelse. En SUB-enhed (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), der består af et nephrostomi rør og et cystostomi rør forbundet med en subkutan infusionsport, blev derefter placeret som beskrevet andetsteds. En kontrastundersøgelse bekræftede systemets patency. En Jackson-Pratt dræn (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 fransk rød gummiværge, urin kateter (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 fransk esophagostomi rør (MILA International) i den venstre mid-cervicale region, og 5,5 fransk x 13 cm tredobbelt lumen kateter (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) i den højre jugular vene blev placeret. Før opvågning blev en ret lateral radiografisk projektion opnået for at dokumentere korrekt placering af SUB-systemet (). Den umiddelbare postoperative understøttende behandling bestod af en kombination af en balanceret isotonisk krystalloid (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) og en hypotonisk krystalloid (2,5% dextrose og 0,45% natriumchlorid; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), ticarcillin/clavulanic acid (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotektorer og analgesi. På postoperativ dag 1 viste et ekkokardiogram venstre ventrikulær koncentrisk hypertrofi (venstre ventrikulær bagvæg ved ende diastole 6,59 mm, interventrikulært septum ved ende diastole 6,71 mm), som var i overensstemmelse med enten kronisk hypertension eller primær hypertrofisk kardiomyopati. Bevis for væskelæsion inkluderede mild perikardiel effusion og mild dilatation af alle kamre. IV-væsketerapi blev derefter minimeret med yderligere vand leveret via esophagostomiestent. På postoperativ dag 2 blev urinrøret fjernet. Patientens nyreværdier forbedredes hurtigt i starten, med en blodgas på postoperativ dag 3, der viste BUN 65 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) og kreatinin 2,4 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL). Ticarcillin/clavulanic acid blev afbrudt til fordel for amoxicillin/clavulanat (Clavamox; Zoetis Inc) 12,9 mg/kg PO q12h. Fire dage efter operationen viste en gentagen sonografi af den venstre nyre, at pyelektase var forsvundet (). Patienten oplevede en uretral obstruktion, som blev afhjulpet med en 3,5 fransk rød gummiværge-urinkateter, men den følgende dag steg BUN til >140 mg/dL (RI 15-34) og kreatinin til 9,3 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL). Alanine aminotransferase blev forhøjet (137 U/L; RI 12-130 U/L). Katten udviklede relativ oliguri (urinproduktion 0,68 ml/kg/t) og viste tegn på fortsat væsketilstrømning som indikeret ved generaliseret subkutan ødem og kemose. Furosemid (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1,9 mg/kg IV blev givet to gange efterfulgt af en konstant infusionshastighed af furosemid 0,25 mg/kg/t. Enrofloxacin (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h blev tilføjet, og amoxicillin/clavulanat blev afbrudt. Patienten fjernede utilsigtet sin uretral kateter og var i stand til at urinere produktivt. Seks dage efter operationen blev der opnået en nyre-cytologi. Slides var cellulære og blev betragtet som værende af fremragende kvalitet. En moderat blandet inflammation af neutrofiler, makrofager og sjældne eosinofiler var til stede. Ovale og lejlighedsvis spirende svampe-/gærorganismer blev identificeret frit i baggrunden og fagocytiseret af makrofager; organismernes udseende var i overensstemmelse med Candida. Bakterielle og fungale kulturer af urin aspireret fra nyre-bækkenet på tidspunktet for operationen var negative, og en koncentreret cytocentrifuge urin forberedelse til cytologi var kun sparsomt cellulær uden observerede infektiøse organismer. Behandling for svampeinfektion blev startet med fluconazol oral suspension (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enteralt q12h. Enrofloxacin blev afbrudt. På samme dag blev porten til SUB-systemet blokeret af affald og blev udskiftet under anæstesi. På den 7. postoperative dag faldt patientens pakkede cellevolumen til 15 % med total protein på 6,2 g/dL. En transfusion af pakkede røde blodceller (35 ml) blev administreret uden komplikationer efter doser af furosemid 2 mg/kg IV og dexamethason SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. På postoperativ dag 8 fortsatte kreatinin og kalium med at stige, og patienten viste tegn på progressiv væsketilstrømning, herunder nu også udvikling af pleural effusion. Thoracocentesis gav 110 ml pleural væske. Nyrerne nåede deres højdepunkt postoperativt på dag 9 (3 dage efter start af fluconazol), med BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) og kreatinin 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Efter dette tidspunkt forbedredes azotæmi hurtigt; på dag 13 var BUN 56 mg/dL og kreatinin 2.8 mg/dL (). Ultralyd viste sparsom perirenal væske på venstre side. SUB-systemet blev skyllet, hvilket viste normal flow. Patienten blev udskrevet, og fluconazol blev fortsat i 3 måneder. Tolv uger efter operationen oplevede patienten kliniske tegn på hyporeksi og vokalisering under spisning med en felin pancreatisk lipase (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) på 32 µg/L (RI 0-3,5 µg/L). Der var ingen obstruktion af SUB eller urinrøret, og ingen renal bækkenudvidelse ved sonografisk undersøgelse. En urinkultur på samme tid voksede Enterococcus >100.000 organismer/mL. Patienten blev med succes behandlet for formodet pancreatitis og urinvejsinfektion. Fem måneder efter operationen havde patienten det godt med kreatinin 2,5 mg/dL og BUN 39 mg/dL; bakteriel og fungal urinkultur var negativ. Syv måneder efter operationen steg patientens nyreværdier igen (kreatinin 5,6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Hans SUB-system forblev åbent, og bakteriel urinkultur var negativ; fungal urinkultur blev ikke gentaget. Fluconazol blev genoptaget (6,8 mg/kg PO q12h), og 1 uge efter dette faldt nyreværdierne igen (kreatinin 3,1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Elleve måneder (338 dage) efter operationen blev patienten eutaniseret på grund af progression af hans nyresygdom trods systemisk svampedræbende behandling og et åbent SUB-system. Post mortem histopatologi af nyrerne viste kronisk interstitiel fibrose med tubulointerstitiel nefritis, glomerulonephritis og tubulær dilation; disse ændringer er i overensstemmelse med kronisk pyelonefritis og obstruktiv sygdom. Der blev ikke fundet organismer på Grocott/Gimori's methenamin sølvfarvning, og fungal kultur af nyret væv var negativ.