I juni blev en 13,5-årig kvindelig spayet Bichon Frise præsenteret for Oncology-tjenesten på Texas A & M University, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences på grund af udviklingen af diffus CEL. Ca. 8 måneder før præsentationen blev patienten set på Pennsylvania State University, College of Veterinary Medicine og konservativt behandlet med antibiotisk behandling for et mildt erytematøst og kløende noduloplak-hudsår over hendes højre kaudale thorax. Samtidig med behandlingen blev der rapporteret flere nye ulcerative læsioner. Hudskrabninger og en biopsi blev udført og fundene bekræftede (dermatopatologens histopatologiske beskrivelse var i overensstemmelse med, ingen særlige farvestoffer blev indsendt) epithelotropisk lymfom. I april blev patienten startet på L-asparaginase/CCNU/Prednisone/Denamarin-protokol med subjektiv klinisk forbedring. På klientens anmodning blev patienten henvist til Hope Veterinary Specialist for samtidig deltagelse i et klinisk forsøg med monoklonale T-celle-terapi i kombination med traditionel kemoterapi. I maj blev CCNU forsinket sekundært på grund af hepatotoksicitet. Mens CCNU var i pause, blev flere nye ulcerative læsioner bemærket på højre thorax, højre ventral hale, højre perianal og vulvar region og ventral thorax. Patienten blev startet på Cyclophosphamide/Hydroxydaunorubicin/Vincristine/Prednisone (CHOP) og modtog kun én administration af vincristine før skift til en modificeret Mechlorethamine/Vinblastine/Procarbazine/Prednisone (MOPP-baseret) protokol efter fortsat sygdomsprogression. Efter patienten modtog to cyklusser af den modificerede MOPP-baserede protokol uden tilsyneladende respons, blev klienten henvist til Texas A & M University for deltagelse i leukotoxin (Leukothera®) klinisk forsøg. Ved præsentationen var den fysiske undersøgelse uden bemærkninger med undtagelse af huden, som afslørede en sparsom og plettet hårfrakke, flere til generaliseret fordeling af hævede plaques med overliggende skæl og sår, et generaliseret erytem og erosion af den orale mucosa og mucocutaneous junction. Komplet blodtælling (CBC), koagulationspanel og urinalyse indsamlet ved tømning var relativt uden bemærkninger uden signifikante abnormiteter. Serum kemi panel (CHEM) viste en forhøjet kolesterol (297 mg/dl), ALT (325 U/L) og ALKP (420 U/L). Tre-view thoracic radiographs identificerede mild venstre atrial udvidelse uden tegn på kardiogen lungeødem og ingen tegn på lunge neoplasi identificeret. Sonografisk vurdering af maven afslørede forstørrelse af leveren i overensstemmelse med steroid hepatopati, renal dystrofisk mineral og mulige calculi og blærekalcium og mulig blærebetændelse. Fin-nål aspiration af mandibulær, overfladisk cervikal, popliteal og inguinal lymfeknuder viste reaktiv lymfoid hyperplasi. På grund af patientens tidligere og vedvarende hepatotoksicitet sekundært til CCNU, blev de udelukket fra deltagelse på tidspunktet for den indledende evaluering. På klientens vedholdenhed, manglende respons på tidligere behandling og progressiv sygdom blev patienten henvist fra medicinsk onkologi til stråleonkologi for TSPT. Leveringen af strålebehandling startede ca. 30 dage (30 dage) efter den indledende præsentation uden yderligere staging før start. Et Vac-Lok™ nylon-indekssystem (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) og en in-house, hunde-specifik bideblok-fikseringsenhed blev brugt til at immobilisere hovedet og halsen, kroppen og lemmerne. Til 3D-formgenerering blev et computertomografi (CT)-billede af hele kroppen erhvervet. Hele patienten blev scannet i en stor boring (80 cm) CT-scanner (Siemens Somatom Definition AS). Billedserien blev overført til en VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) arbejdsstation til konturering. For at generere den indledende 3D-formramme blev patientens overflade kontureret og udvidet 10 mm i luft. For at forberede 3D-formrammen til endelig udskrivning blev 3D-formkonturen derefter omdannet til et 3D-net ved hjælp af 3DSlicer [], segmenteret i fire separate indbyrdes forbundne skalkomponenter ved hjælp af Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) konverteret til en stereolithografisk fil til 3D-udskrivning ved hjælp af Simplify3D (Cincinnati, OH.), og sendt til re:3D (Austin, TX.) til fremstilling/udskrivning. Formen blev fremstillet ved hjælp af polylactid (PLA) filament med en massefylde på ca. 1,09 g/cm− 3 og en fyldprocent på 100. Til helisk tomoterapi-behandlingsplanlægning (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) blev der erhvervet et CT-billede af patientens hele krop indkapslet i den 3D-trykte form. Billedserien blev overført til en VelocityAI-arbejdsstation til konturering af mål- og normalt væv. Lunger, hjerte, lever, nyrer, milt, tarm, mave, blære, hjerne, rygmarv, øjne, anslåede knoglemarvshulrum (cervikale ryghvirvler/caudale kranium, thorakale ryghvirvler/ribben/brystben, abdominale ryghvirvler/bækken, brachiums og skulderblad, og lårben) skjoldbruskkirtler og linser (blandt andre organer) blev kontureret som organer i fare (OAR). Det kliniske målvolumen (CTV) omfattede hele overfladen af kroppen og udvidet 3 mm subkutant. For at tage højde for variabilitet i opsætningen og virkningen af respirationsbevægelser blev CTV udvidet 2 mm isotropisk for at danne det planlagte målvolumen (PTV). Tre begrænsende konturer (10 mm, 15 mm og 20 mm udvidelser indad fra den subkutane side af PTV) som ikke repræsenterede OAR'er eller målstrukturer, men udelukkende blev brugt som planlægningsværktøjer til dosisoptimering, blev genereret for at begrænse dosis til kernen af kroppen. I starten blev 27 Gy leveret i 15 fraktioner, 4 gange om ugen, foreskrevet til 92 % af PTV. Normale vævdosisbegrænsninger var baseret på tidligere rapporterede kliniske tolerancer til forskellige OAR'er. Feltbredden, -afstanden og -modulationsfaktoren anvendt til optimering af behandlingsplan var henholdsvis 5,0 cm, 0,430 og 3,5. Histogrammer for dosisvolumen og isodoselinjer blev evalueret for målet og individuelle OAR'er. Normal vævstoksicitet fra behandling blev evalueret og scoret i henhold til Veterinary Cooperative Oncology Group - Common Terminology Criteria for Adverse Events v1.1 []. På grund af hæmatologisk toksicitet efter fraktion 8 blev en behandlingsafbrydelse iværksat for at give mulighed for genopretning, og recepten og hyppigheden blev ændret. De resterende 7 fraktioner havde en dosis pr. fraktion reduceret fra 1,8 Gy til 1,4 Gy (plan ikke vist), og for at kompensere for tabet af biologisk virkning fra fraktionsstørrelse og behandlingsafbrydelse blev antallet af resterende fraktioner øget fra 7 til 9. Patientpositionering og opsætning blev verificeret af et volumetrisk megavoltage CT (MVCT)-system integreret i den spiralformede tomoterapi-maskine. Daglige MVCT-skanninger (ca. 3 cGy til kroppens regioner for hver daglig scanning) blev udført kranialt fra øjeniveauet caudalt til bagbenene. Billedfusioner blev evalueret af stråleonkologen, og eventuelle passende translationelle skift blev anvendt på patientens opsætning før behandlingens levering og blev langsomt induceret til at få virkning med propofol (2-4 mg/kg IV) for hver behandling. Patienten blev intuberet og fik sevofluran (2,5-3 %) i ilt. Der blev givet intravenøse væsker (Lactated Ringers Solution) gennem den cephaliske kateter under hele anæstesien (6 ml/kg/t). Manuel ventilation blev givet, indtil patienten var blevet placeret helt inden i kropsformen, hvorefter patienten blev skiftet til mekanisk ventilation med 17 åndedrag/min., 10 ml/kg og inspiratorisk tryk på 19 cm H20 (Hallowell Ventilator). Overvågningen omfattede en pulsoximeterspids på tungen, oscillometrisk blodtryksmanchet på forlemmet, EKG-plastre på ventrale potepuder og sidestrøms EtCO2 (Vetrends MAX multi-parameter monitor). Kropsformen nåede ikke ud over det proximale forlem eller distalt til hock, så IV-kateteret, EKG-plastre og oscillometrisk manchet kunne placeres. Der blev kørt ugentlige NOVAs (Waltham, MA) før starten på hver uge med strålebehandling for at sikre patientens egnethed til anæstesi. På grund af sygdommens placering i huden (som bestemt ved forudgående staging) og patientens fedme blev der oprindeligt tildelt en ASA fysisk status på 3. Patient-specifik kvalitetssikring af levering blev udført i et fast-vand fantom, der var hjemmehørende i systemet, ved hjælp af Radiochromic EBT3 film (Ashland, Covington, KY.) og ioniseringskammermålinger for at verificere den planlagte fraktion af leveret dosis (ikke vist). Relative planare dosisprofiler og absolutte punktdosis målinger blev sammenlignet med beregnede planare isodose profiler og punktdoser. Tolerance for at planen skulle anses for acceptabel var +/- 3% for målte punktdoser og gamma-værdi </= 1 for 90% af alle punkter, der lå inden for 30% isodose linje ved hjælp af søgekriterier på 3% og 3 mm. Seks nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) dosimetre blev placeret langs patientens dorsale og ventrale overflader som sekundær in vivo verificering af dosis modtaget på overfladen af huden. Flere typer af dosimetre kunne have været overvejet til in vivo målinger, men størrelsen, nemheden ved placering, behandling og uafhængig nøjagtighed af nanoDot™ termoluminescente dosimetre gjorde dem ideelle. Desuden var usikkerheden i dosis, der er iboende i dosimetre, langt under den variation, som klassiske TSEBT patienter oplever dag til dag og patient til patient variation [, ]. 27 grå blev leveret til patienten fra den 13. juli 2015 til den 23. september 2015. En delvis respons var mærkbar efter fire fraktioner, og tumoren gik helt tilbage over hele det behandlede område ved slutningen af behandlingen. Der blev ikke udført en opfølgende histologi for patologisk respons på kundens anmodning. Grad 1 sløvhed, træthed, vægttab og oral mucositis og grad 2 alopeci, negle-/kløerændringer, pruritus, skæl, anoreksi og diarré blev bemærket under og inden for et par uger af behandlingen. Derudover udviklede grad 3 trombocytopeni sig efter fraktion otte, hvilket krævede en behandlingsafbrydelse på 6 uger og ændring af recepten inden fortsættelse og afslutning af behandlingen (Tabel 1, 2 og 3). Der blev ikke konstateret klinisk relevante abnormale lever- eller nyrefunktioner, og selvom de ikke specifikt blev undersøgt, var der ingen kliniske tegn på dysfunktion af skjoldbruskkirtlen eller hypofysen, som blev opdaget under eller efter behandlingen og opfølgningsperioden før den begivenhed, der førte frem til eutanasi. Der blev leveret understøttende foranstaltninger, og alle toksiciteter undtagen alopeci og trombocytopeni, som svingede mellem grad 1 og grad 2, blev fuldt ud løst uden yderligere hændelser. Der blev konstateret forbigående pyoderma ved opfølgende undersøgelser efter behandlingen. Fra begyndelsen af behandlingen af PTSD og indtil tidspunktet for eutanasi, som ikke var relateret til CEL (komplikationer forbundet med akut pancreatitis) den 13. november 2015 (ca. 123 dage), blev der kun påvist en ny læsion på hovedet, som blev bekræftet ved histopatologi inden for det behandlede område. Minimums-, gennemsnit- og maksimumsdosis af TSPT til forskellige OAR'er er vist i tabel. Den overfladiske dosis til huden, som verificeret ved placering af seks nanoDot™-dosimetre langs patientens dorsale og ventrale overflade, er anført i tabel. Ventral placering af dosimetre før den første behandlingsfraktion er vist i fig.