Fru D, en 34-årig kvinde med svær opioidbrugsforstyrrelse (OUD), blev indlagt på et akademisk medicinsk center for elektiv udskiftning af hendes protes tricuspid-ventil. Tre år tidligere havde hun gennemgået en udskiftning af protesventil på grund af methicillin-følsom Staphylococcus aureus endocarditis, som krævede akut indgriben på grund af tilstedeværelsen af store vegetationer og svær tricuspid-regurgitation. Efter hendes første episode af endocarditis fortsatte hun med at injicere fentanyl. Hun udviklede yderligere tre episoder af IDU-associeret bakteriel endocarditis af proteser af tricuspid-ventilen samt flere episoder af kultur-negativ endocarditis, som hun modtog antibiotika for. Hun prøvede metadon og buprenorphin-naloxon som medicin mod opioid-brugsforstyrrelse (MOUD), og de reducerede ikke hendes ikke-ordinerede opioid-brug i starten. Omkring 2 år senere, i forbindelse med øget deltagelse i hendes metadon-vedligeholdelsesprogram, stoppede hun med at bruge injicerede opioider. På omtrent samme tid begyndte hun at udvikle progressiv dyspnø. Hun fik foretaget et ekkokardiogram som en del af en ambulant undersøgelse, som afslørede tilbagevendende svær tricuspid-regurgitation med en flail-protese-ventil-blad og forværret højre ventrikulær systolisk funktion uden tegn på aktiv endocarditis. Hun blev derfor undersøgt med henblik på udskiftning af protese-ventilen. Fru D's tidligere sygehistorie var ellers bemærkelsesværdig for kronisk hepatitis C og septisk lungeemboli, sekundært til IDU, samt venstre hjerteinsufficiens med bevaret ejektionsfraktion, som man mente kunne tilskrives IDU samt fedme. Psykiske sygdomme inkluderede depression, angst og posttraumatisk stresslidelse. Hun boede sammen med sin mand i en lejlighed. Hendes familiehistorie inkluderede alkohol- og kokainmisbrug samt uspecificerede psykiske sygdomme hos hendes mor og søster. Hendes historie med stofbrug inkluderede intranasal og injektionsbrug af fentanyl og kokain, med en livstids historie med to opioid overdoser, som krævede naloxon. Hun røg flere cigaretter dagligt og brugte lejlighedsvis cannabis. Da hun startede med MOUD med metadon, glemte hun ofte at tage sine doser. På tidspunktet for hendes evaluering for udskiftning af proteseventil, havde hun dog været afholdende fra ikke-ordinerede opioider i 1 år. Hun var i god stand i sit metadonvedligeholdelsesprogram, hvor hun fik ordineret 77 mg metadon dagligt med 13 "take-homes". Take-homes, doser af metadon, som kan selvadministreres i et ubemærket miljø, leveres til klienter, der viser moderat overholdelse af metadon og stabilitet i deres genopretning, og reducerer den hyppighed, hvormed klienterne skal møde op på klinikken. Det er bemærkelsesværdigt, at fru D's take-homes blev udstedt i forbindelse med den udvidede politik for undtagelser fra Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA), der blev implementeret under COVID-19-pandemien. Denne udvidelse tillod fleksibilitet i ordinering af take-homes til patienter, der var mindre stabile i deres genopretning, men var medicinsk komplekse og havde høj risiko for komplikationer af COVID-19. Tidlig evidens antyder, at disse udvidede take-homes øger behandlingens engagement og patienttilfredshed med minimale negative konsekvenser [, ]. Boston Medical Center's Endocarditis Team, kendt som "Endocarditis Working Group", overvågede fru D's evaluering for udskiftning af ventil. Dette team blev udviklet i 2017 for at fremme evidensbaseret behandling for patienter med IE og minimere den grad, som stigmatisering påvirkede plejen af PWID, og inkluderer tværfaglige udbydere fra kardiologi, kardiotorakkirurgi, afhængighedsbehandling, infektionssygdomme og neurokritisk behandling. Fru D blev oprindeligt forbundet med arbejdsgruppen gennem sin kardiolog. Som en del af hendes evaluering af arbejdsgruppen deltog fru D i ambulante aftaler med infektionssygdomme, kardiotorakkirurgi og afhængighedsbehandling. Hun så også sin primære sundhedstjenesteudbyder, som var opmærksom på den igangværende evaluering og støttede. På baggrund af fru D's symptomer og ekkokardiografiske fund blev en udskiftning af klappen anbefalet. Da hun ikke opfyldte kriterierne for en akut udskiftning af klappen (f.eks. åbenlyst hjertesvigt, hjerteblok, igangværende infektion på trods af passende antibiotikabehandling, stor bevægelig vegetation, tilbagevendende emboliske fænomener) [], men snarere havde kompenserede eftervirkninger af tidligere IE, kunne arbejdsgruppen følge hende på lang sigt. De samarbejdede med hendes metadonvedligeholdelsesprogram og vurderede hendes stabilitet i genoprettelsen, som inkluderede overvejelser af hendes "genoprettelseskapital" (familiens støtte, stabilt bolig, tid i genoprettelsen, blandt andet) samt hendes overholdelse af MOUD. Efter sekventielle evalueringer, besluttede arbejdsgruppens medlemmer, at fordelene opvejede risikoen ved en procedureindgriben. Hun gennemgik således en transkateter tricuspid ventil-i-ventil udskiftning, valgt i stedet for en åben kirurgisk procedure på grund af risikoen for komplikationer forbundet med en anden sternotomi. Fru D blev indlagt på hospitalet efter proceduren for at blive overvåget, og på det tidspunkt afslørede hendes mand, at hun havde stoppet med at tage metadon en uge før, uden at hendes behandlere vidste det. Det primære team kaldte afhængighedsrådgivningsholdet for at få hjælp, og fru D bekræftede sit ønske om at opretholde opioid-afholdenhed uden brug af MOUD. Før en alternativ behandlingsplan blev arrangeret, forlod hun hospitalet via patientstyret udskrivning. Afhængighedsbehandleren fra Endocarditis Working Group, som havde været i kontakt med det rådgivende team under indlæggelsen, kontaktede fru D og planlagde et tæt opfølgningsprogram. Under hendes opfølgningsbesøg startede fru D oral naltrexon, som hun selv ønskede. Kort efter begyndte hun at købe ikke-ordineret metadon på grund af vedvarende trang til opioider, mens hun ventede på at blive genindlagt på et metadon-vedligeholdelsesprogram. Afhængighedsbehandleren samarbejdede med et lokalt metadon-vedligeholdelsesprogram for at fremskynde indlæggelsen af fru D på klinikken og kommunikerede ofte med fru D i denne periode. Fru D's ambulante kardiolog og psykiater fulgte også nøje op, ombookede aftaler, der ikke blev afholdt, efter behov og hjalp med transport. På det tidspunkt havde arbejdsgruppen ikke en patientnavigator, så koordineringen af plejen faldt på de enkelte ambulante udbydere og deres kliniske personale. Fru D var desværre ikke berettiget til yderligere hjemmehjælp, såsom en hjemmesygeplejerske. Mens hun ventede på at blive optaget på metadonklinikken, brugte fru D intranasalt fentanyl, hvilket førte til en overdosis, der krævede en reversal med naloxon. Efter hendes ikke-dødelige overdosis, genoptog hun med succes sit metadonvedligeholdelsesprogram. Hun har ikke haft yderligere episoder med endocarditis eller forværret hjertesvigt og forbliver på MOUD.