En 79-årig kvindelig patient blev henvist til vores hospital på grund af svær aortastenose og progressiv anstrengelsesdyspnø (NYHA-klasse III). Hun var kendt for hypertension, hypercholesterolaemi, bitroncular koronaropati med en stram stenose af den venstre anterior descending coronary artery og ikke-signifikant stenose af den circumflex artery samt arteriel insufficiens af de nedre lemmer (Leriche-klassifikationsklasse III) med stenting af begge fælles iliac arterier for nogle år siden. Ved optagelse viste den fysiske undersøgelse tegn på hjertesvigt med ødem i underekstremiteterne og basale knaster ved pulmonal auskultation. Resten af den fysiske undersøgelse var bemærkelsesværdig for en desaturation på 88% ved vejrtrækning af omgivende luft, et blodtryk på 96/55 mmHg (gennemsnitligt tryk, 68 mmHg) med en hvilepuls på 86 b.p.m. Systolisk aorta-murmur (4/6) strålede ud på carotisarterierne blev opdaget ved hjertelig auskultation. Den neurologiske undersøgelse var normal. Laboratoriefund er kun relevante for en stigning i NT-pro-BNP på 2800 ng/L. Før patienten blev henvist til vores institution, blev der udført en ergometri. Patienten stoppede efter en indsats på 25 W (21 % af forventet) på grund af dyspnø, som repræsenterede 2,1 metaboliske ækvivalenter, hvilket bekræftede patientens dårlige fysiske tilstand. Koronarografien afslørede en bitroncular koronaropati med tæt stenose (70-90 %) af den proksimale venstre nedadgående arterie og en B1 stenose (50-70 %) af den første marginale arterie. Forundersøgelsen før TAVI blev i vores institution suppleret med et EKG, en transthoracic ekkokardiografi, et computertomografi (CT)-angiogram og en angiologisk undersøgelse. EKG afslørede en sinusrytme uden nogen repolarisationsforstyrrelse. PR var 150 ms, og QRS var tynd. Den transthoracic ekkokardiografi bekræftede en alvorlig aortastenose med en gennemsnitlig gradient på 43 mmHg og et ventilareal på < 0,5 cm2 (). Den venstre ventrikulære uddrivningsfraktion var bevaret på 73 % uden nogen dyskinesi. Computertomografi-angiografi blev udført til TAVI-planlægning. Det afslørede en kalciumscore på 1625. Aorta-ringens størrelse var 19 × 23 mm og ringområdet 338 mm². CT viste en stor diffus thoraco-abdominal aorta-ateromatose med potentielt emboligeniske plaques med to juxta-renale, stenotiske segmenter, der reducerede lumen til henholdsvis 4 og 5 mm (). Den angiologiske vurdering afslørede en signifikant arteriopati i den supra-aortiske gren. Patienten havde en 50-69 % stenose af den højre interne carotis (maksimal systolisk hastighed 250 cm/s, end-diastolisk hastighed 50 cm/s og forholdet mellem den interne carotis arterie og den fælles carotis arterie 2,5) og en 70-99 % stenose af den venstre interne carotis (maksimal systolisk hastighed 450 cm/s, end-diastolisk hastighed 150 cm/s og forholdet mellem den interne carotis arterie og den fælles carotis arterie 6,5). Der var moderat stenose (>50 %) af begge eksterne carotis arterier. Patientens risikovurdering viste en EuroScore II på 7,67%. Hun blev afvist af hjertetamet til en kirurgisk aortaudskiftning. Det blev besluttet at udføre en TAVI for denne asymptomatiske aortaforsnævring med høj grad af sværhedsgrad hos en patient med høj intraoperativ risiko. Hos patienter med svær aorto-iliac sygdom eller tidligere endografting kan transfemoral adgang til TAVI være udfordrende eller endda kontraindiceret. I det foreliggende tilfælde var den tidligere medicinske historie med stenting af både fælles iliac arterier og den diffuse abdominal aorta atheromatose særligt udfordrende. En alternativ tilgang til den konventionelle TF-TAVI var nødvendig. Det blev besluttet at udføre en transcervikal TAVI efter at have udført en endarteriektomi af den venstre carotis bifurcation (). Der blev lavet et snit på 8 cm langs den forreste kant af sternocleidomastoidmusklen, som blev trukket tilbage for at afsløre den venstre carotis bifurcation. Efter administration af heparin (100 enheder/kg) udførte de vaskulære kirurger på vores institution en klassisk carotis endarteriektomi (CEA) af den venstre carotis bifurcation efter fastspænding af den fælles, den interne og den eksterne carotis. Der blev lagt stor vægt på at skabe en glat distal overgang i den resterende distale del af den interne carotisarterie for at undgå dannelsen af en intimal flap. Arteriotomien blev lukket med en udvidet angioplastik polytetrafluoroethylen (PTFE) plaster (). Carotis blev luftet og åbnet efter den klassiske teknik. Derefter udførte det kardiologiske kirurgiske team en direkte arteriel punktering i midten af PTFE plasteret. Efter et lille snit med en størrelse 11 klinge, blev enheden nemt indsat. Ved slutningen af proceduren blev plasteret repareret med en 6/0 Prolene løbende sutur. Resten af proceduren forløb uden problemer. To dage efter TC-TAVI udviklede patienten dyspnø og en desaturation på 79 %, mens han åndede 3 l/min ilt. Den transthoracic ekkokardiografi viste en D-formning af den venstre ventrikel, og CT angiogrammet afslørede en pulmonal emboli af den højre nedre lap. Den angiologiske vurdering viste dyb venøs trombose. En diagnose af sekundær pulmonal emboli i forbindelse med indlæggelse blev foretaget, og terapeutisk antikoagulation blev indledt i 3 måneder med gunstig udvikling. Hjertekortopfølgningen var god. Den transthoracic ekkokardiografi viste en forbedring af den højre overbelastning med et fald i pulmonal arterie tryk fra 86 mmHg til 52 mmHg og et fald i D-formen af den venstre ventrikel. Den aortiske transvalvulære gradient (maks/gennemsnit) var 17/8 mmHg, og der var ingen paravalvular lækage. Patienten blev udskrevet fra hospitalet med clopidogrel 75 mg og apixaban 5 mg 2 gange dagligt på dag 6. Indtil nu har patienten været asymptomatisk og har tolereret TC-TAVI uden nogen kardiologiske eller neurologiske komplikationer.