En 59-årig kvindelig ryger med en historie af hypertension og hypercholesterolaemia blev indlagt på skadestuen med en 24-timers historie af pludseligt opstået og svær stikkende brystsmerter, der strålede ud til det interscapulare område. Hypertension og hypercholesterolaemia blev behandlet af hendes primære læge med en beta-blokade, et thiazid og et statin. Hendes højre brachiale blodtryk ved indlæggelsen var 151/97 mmHg uden signifikant højre/venstre forskel. En regelmæssig hjerterytme på 87 bpm, en iltmætning på 91 % og en temperatur på 36,0 °C blev noteret. Der blev administreret intravenøse opioider for at kontrollere hendes smerter. Den fysiske undersøgelse var normal bortset fra bilaterale basale crepitationer. Blodgassen i arterien viste en respiratorisk alkalose (pH 7,46) med et nedsat pO2 (64 mmHg), et nedsat pCO2 (32 mmHg) og en normal HCO3 (22 mmol/l). Et elektrokardiogram viste tegn på venstre ventrikulær hypertrofi med et Sokolow-indeks > 35 mm uden tegn på hjerteskær eller ST-forhøjelse. En akut computertomografi-angiografi (CTA) afslørede en RAArch med en ALSA, der stammede fra KD med en type B aortadissektion, der strakte sig fra ALSA til niveauet af mellemgulvet sammen med et peri-aortisk hæmatom og en højre-sidet hæmothorax uden nogen aktiv kontrast-ekstravasation (). Patienten blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) for aggressiv blodtryksregulering ved hjælp af intravenøs beta-blokade. En ekkokardiografi viste ingen strukturel eller valvulær hjertesygdom med en normal hjertefunktion og ingen perikardieeffusion. Patienten blev drøftet i det lokale multidisciplinære aortahold, og det blev besluttet at udføre en semi-hastende reparation for at behandle denne akutte type B dissektion med et peri-aortaisk hæmatom og højre-sidede karemboli. På grund af den semi-hastende nødvendighed af reparation blev der valgt en hybrid reparation, som også var påvirket af patientens valg, da hun foretrak ikke at have åben aortaoperation på trods af hendes unge alder, og det faktum at hun var en fysisk uegnet aktiv ryger. Før operationen blev der placeret en spinal dræn. I hybridrummet blev der introduceret bilaterale radiale arterieliner, et centralt venekateter og en hurtig pacing-elektrode gennem den venstre femorale vene. Et bue-angiogram viste en dominerende højre vertebral arterie. Derfor blev der udført en højre-sidet carotid-subklavisk bypass (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Skotland, UK) efterfulgt af stent-graft (31-31 200), hele den nedadgående thorakale aorta, der dækker ostia af begge subklaviske arterier, lander 3 cm over den celiacke trunk (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA). ALSA blev lukket med en Amplatzer-prop 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Belgien) via den venstre brachiale arterie lige distalt af KD. Den postoperative angiogram viste bilaterale patent fælles carotid arterier og højre-sidede carotid-subklavisk bypass, og aorta remodeling uden nogen flow i KD. På grund af svær iskæmi af venstre arm og hånd, blev en venstre sidet carotid-subklavisk bypass udført (Gelsoft plus 6 mm) under den samme procedure (). Den postoperative forløb på ICU var kompliceret med en respiratorisk infektion, der krævede intravenøse antibiotika, ventilationsstøtte og langvarig ICU-ophold. Den postoperative CTA viste patent bypasses, aorta remodeling, og minimal type IIa endoleak på niveau med ALSA. Patienten blev udskrevet i god kardiovaskulær og neurologisk tilstand efter 3 uger med et velkontrolleret blodtryk. Hendes medicin bestod af olmesartan 40 mg q.d., amlodipin 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. og 80 mg aspirin q.d. Rygestop blev stærkt anbefalet. Ved opfølgning efter 1 og 3 måneder var patienten holdt op med at ryge og var stadig træt, men i god form. Klinisk undersøgelse viste normal sårheling, bilaterale normale brachiale og femorale pulser og god blodtryksregulering. Ved opfølgning efter 3 måneder viste en opfølgende CTA en god position af stent-graft, patent carotid-subclavian bypasses, en formindsket type IIa endoleak og et fald i størrelsen af det falske lumen og KD ().