En 51-årig mand blev indlagt på vores afdeling efter pludselig opstået venstre hemiparese. De cerebrale CT- og CTA-scanninger, der blev udført ved indlæggelsen, viste et stort højre MCA-aneurysme uden subarachnoid blødning (SAH), men med masseffekt []. Den cerebrale angiografi ved baseline bekræftede tilstedeværelsen af et stort aneurysme (ca. 20 × 30 mm med de største vinkelrette diametre i den anteroposteriore projektion) ved bifurkationen af MCA. Den vaskulære flow gennem MCA var meget langsom, og dens kontrastopacifikation var forsinket i forhold til den ipsilaterale forreste cerebral arterie (ACA) med 1,75 s []. Der blev ikke observeret emboliske okklusioner. Angiografiske billeder af den venstre carotisarterie og vertebro-basilarkomplekset var normale. Ved indlæggelsen blev der administreret en anti-ødem-behandling med dexamethason, som favoriserede den næsten fuldstændige bedring af symptomerne inden for få dage. Med det formål at undgå enhver afbrydelse af blodstrømmen besluttede vi at udføre en kombineret terapeutisk strategi med stenting og kirurgi. Stenting ville beskytte MCA og dens grene under de kirurgiske manøvrer med dissektion og klipning af aneurismet. På dagen for operationen under generel anæstesi i radiologienheden blev en Enterprise stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA) først placeret fra højre carotid dikotomi til den proximale M2-gren af den nedre gren. Derefter blev en flow-diverter Silk stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Frankrig) fra den distale M1-gren til den proximale M2-gren af den nedre gren placeret for at fuldføre dækningen af den aneurysmale hals. Der blev ikke placeret nogen stent i M2-grenen af den højre MCA. Ved slutningen af den endovaskulære procedure blev der udført et angiogram, som viste en større standsning af blod i sækken, patency af MCA og den korrekte position af begge stenter.[] På dette tidspunkt blev patienten flyttet til den neurokirurgiske operationsstue, hvor en standard pterional tilgang blev udført. Når Sylvians fissur blev åbnet, var aneurismen straks synlig. Begge M2-grenene af MCA blev set fast klæbet til sækken. Den nedre gren var større og flow-diverter Silk stent var synlig gennem gennemsigtigheden af arterievæggen. Stenting havde gjort fartøjet stivere, hvilket lettede den kirurgiske manipulation under dissektionen og også forhindrede arteriespasmer. Efter at have frigjort M2-grenen [], blev den aneurysmale hals eksponeret og flere klip blev anvendt. På grund af halsens konsistens, havde det første klip tendens til at glide på halsen, som faktisk var beskyttet af stenten. Tre klip og åbningen af aneurismen var nødvendige for at kollapse sækken, som derefter blev fjernet []. På trods af den tidligere stenting, opstod der rigelig blødning under tømningen af sækken. Som forventet forblev fartøjets patency beskyttet af stenterne under hele den kirurgiske fase. Efter operationen forblev patienten på intensivafdelingen i 2 dage. Da han vågnede, viste han moderat venstre hemiparese, som blev bedre 3 uger efter operationen. En postoperativ CT viste hypodensity omkring det kirurgiske område []. Cerebral angiografimonitering efter 1 år viste fuldstændig udelukkelse af aneurysm-sækken, ingen forsinkelse i den venøse fase blev observeret, mens der blev observeret optimal flow gennem begge M2-grene [] Et vigtigt spørgsmål er håndteringen af den antikoagulerende/blodpladehæmmende behandling. Vi bruger en standardprotokol for stenting alene eller med coiling som følger: 5 dages dobbelt antiplatelet-terapi før proceduren med acetylsalicylsyre (100 mg én gang dagligt) og clopidrogel (75 mg én gang dagligt), en bolus på 5000 IU heparin ved starten af behandlingen efterfulgt af 1000 IU heparin hver time under proceduren. Derefter administrerer vi begge antiplatelet-lægemidler i de første 3 måneder og derefter kun acetylsalicylsyre i de følgende 2 måneder efter proceduren i doser rapporteret i forbehandlingens regime. I dette tilfælde besluttede vi at ændre standardbehandlingen på dagene før og på dagen for den kombinerede behandling. Tre dage før den kombinerede behandling startede, blev profylakse med heparin afbrudt ved indlæggelsen og antiplatelet-terapi blev kun administreret med acetylsalicylsyre (100 mg én gang dagligt) oralt. På dagen for den kombinerede behandling blev der administreret en dobbelt farmakologisk antiplatelet-terapi. Acetylsalicylsyre (100 mg én gang dagligt) blev administreret før stenting og clopidrogel (75 mg én gang dagligt) lige efter lukning af dura mater. Der blev ikke administreret en bolus af heparin ved begyndelsen af den endovaskulære procedure. Men som ved alle endovaskulære procedurer var alle trykskylningssystemer fuldt hepariniserede. En dag efter operationen startede patienten på standardterapi med begge antiplatelet-lægemidler i de første 3 måneder og derefter med acetylsalicylsyre alene i de følgende 2 måneder i de sædvanlige doser. Der var ingen særlige problemer med umiddelbar eller senere blødning fra såret i dette tilfælde.