En 68-årig kvinde blev diagnosticeret med venstre nyre-bækkenkræft ved hjælp af CT efter at have præsenteret sig med kraftig hæmaturi. CT-billedet viste en forstørret masse i området. Urincytologien afslørede klasse III-celler, og cystoskopi tydede ikke på en synlig tumor i blæren. Hun gennemgik total nefroureterektomi og regional lymfeknude-dissektion uden større perioperative komplikationer. Læsionen i det kirurgiske patologi-specimen blev identificeret som høj-grads UC (pT2 med lymfovasculær invasion), men der var ingen metastase til de omkringliggende lymfeknuder (0/7). Otte måneder efter operationen afslørede opfølgende cystoskopi et tilbagefald i blæren, som blev bekræftet som UC ved biopsianalyse. På dette tidspunkt afslørede billeddannende undersøgelser (CT og positronemissionstomografi/CT) et lokalt tilbagefald (omkring den oprindelige nyre) og en forstørrelse af paraaortale lymfeknuder, som var forenelig med metastase. Kemoterapi (cisplatin + gemcitabin) blev administreret som den første systemiske behandling umiddelbart efter diagnosen. To måneder senere viste CT en stigning i størrelsen af den paraaortiske lymfeknude, som var i overensstemmelse med PD, og behandlingen blev skiftet til ICI-behandling med pembrolizumab. Efterfølgende CT-skanninger afslørede imidlertid ikke kun en forstørrelse af den paraaortiske lymfeknude, men også en forstørrelse af den venstre subklaviske lymfeknude og den højre nyrehilus lymfeknude 3 og 4 måneder efter indledningen af pembrolizumab, som også opfyldte kriterierne for PD. Pembrolizumab blev afbrudt, og efter at have drøftet risici og fordele ved hvert tredje linjes kemoterapi-regime med patienten, besluttede vi at starte GD, som medførte en vedvarende samlet tumorvækst. På dette tidspunkt klagede patienten over uudholdelig smerter i venstre side, som blev anset for at være forårsaget af lokalt tilbagefald, der invaderede de omkringliggende muskler. RT (30 Gy i 10 fraktioner) blev administreret til den læsion, der blev anset for at være kilden til smerten; dette medførte en dramatisk lindring af symptomerne. CT 2 måneder efter indledningen af RT viste en reduktion af den bestrålede læsion fra 51 til 8 mm samt reduktion af nogle ikke-bestrålede lymfeknuder, såsom to paraaortiske lymfeknuder (nr. 1: 30-24 mm, nr. 2: 28-13 mm) og den højre nyrehilus lymfeknude (16-7 mm) (Fig.