En 38-årig kvinde med en historie med Crohns sygdom og en nylig diagnose af membranøs nefropati bekræftet ved biopsi med venetrombose i venstre nyre, kom med et alvorligt, ikke-oligurifikt akut nyreskade og volumenoverbelastning. Fire måneder før den aktuelle præsentation gik patienten på skadestuen med smerter i venstre side og bilateralt nedre ekstremitetsødem. Undersøgelser på det tidspunkt afslørede venetrombose i venstre nyre (diagnosticeret via Doppler ultralyd) sammen med proteinuri i nefrotisk område (urinalbumin-til-kreatinincaloriforhold [UACR] 7900 mg/g) og hypoalbuminæmi (2,3 g/dL), men med bevaret nyrefunktion (serumkreatinin 0,76 mg/dL, estimeret glomerulær filtrationshastighed [eGFR] 100 ml/min/1,73m2). Hun blev sat i behandling med antikoagulerende medicin, irbesartan og furosemid og blev henvist til akut ambulant nephrologivurdering. Ved nephrologivurderingen en uge senere afslørede urint mikroskopi ingen mikroskopisk hæmaturi eller celleaflejringer. Serologisk vurdering inkluderede normal C3 og C4; negativ antinukleær antistof (ANA), ANCA, anti-GBM og PLA2R antistof-titre; serum og urin protein elektroforese uden monoklonale bånd; og negativ human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis B og hepatitis C serologi. Patienten benægtede at have brugt non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Den følgende uge gennemgik patienten en nyrebiopsi. Specifikke detaljer vedrørende mikroskopimetoderne er anført i. Lysmikroskopi viste 1/21 glomeruli, der var globalt skleroseret, med de resterende glomeruli med fortykkede og stive kapillarvægge. Der var ingen signifikant interstitiel fibrose eller tubulær atrofi, og der blev ikke observeret halvmåner. Immunofluorescens viste granulær farvning i kapillærsløjferne for C3, IgG, kappa og lambda; IgA og IgM var negative. Elektronmikroskopi afslørede adskillige subepitheliale elektron-tætte aflejringer med diffus overliggende fodproces-sletning og ingen signifikante mesangial-aflejringer. PLA2R-farvning på biopsi var negativ. En diagnose af membranøs nefropati blev stillet. Baseret på diagnosen af ikke-PLA2R-medieret membranøs nefropati blev der derefter udført en arbejdsopgave vedrørende ondartet sygdom, som omfattede computertomografi-scanninger af bryst, abdomen og bækken sammen med mammografi og Pap-test, som alle var uden bemærkninger. Da der ikke var identificeret sekundære årsager, blev hendes tilfælde af membranøs nefropati anset for at være primær i naturen. På trods af den associerede venøse tromboembolisme blev det besluttet at fortsætte med en seks måneders observationsperiode (mens hun blev fastholdt på irbesartan, furosemid og warfarin) forud for at starte immunosuppression, da patientens tilstand med hensyn til volumenoverbelastning blev bedre, og hendes eGFR forblev normal. Fire måneder senere vendte patienten tilbage til skadestuen efter to uger med lavgradig feber, hoste, dyspnø og grønt sputum. Røntgen af brystkassen afslørede diffus luftvejssygdom, der tydede på lungebetændelse. Sputum- og blodkulturer blev kun indsamlet efter antibiotika og viste ingen vækst. Hun blev behandlet for samfundserhvervet lungebetændelse med moxifloxacin. Hendes symptomer forbedredes gradvist i løbet af den næste uge. I løbet af de efterfølgende to uger udviklede hun sig imidlertid hurtigt forværret dyspnø, hypoksi og volumenoverbelastning med en vægtforøgelse på 17 pund. Hun blev indlagt på hospitalet, hvor hendes serumkreatinin var steget til 4,01 mg/dL, selv om hun forblev ikke-oliguri. Hun var også mere proteinuri (UACR 21.430 mg/g) og hypoalbuminæmisk (1,9 g/dL). Urinmikroskopi afslørede dysmorfe røde blodlegemer med et par røde blodlegemer. Serologisk evaluering viste et lavt C3-niveau (0,32 g/L; referenceområde 0,90-1,80 g/L), mens C4-niveauet forblev normalt. ANCA, anti-GBM og PLA2R antistoftitre forblev negative. Streptozym-testen var negativ. Blod-, urin- og sputumkulturer var negative. Doppler ultralyd afslørede patenterede bilaterale nyrevener med opløsning af den tidligere venstre nyrevenetrombose (især kunne dette ikke endeligt udelukke resterende nyrevenetrombose på grund af ultralydsskanningens begrænsede følsomhed og specificitet) []. Ventilations-/perfusionsskanning viste lav sandsynlighed for en pulmonær emboli. Hendes hypoksi og volumenoverbelastning var refraktær over for aggressiv intravenøs diurese med samtidig intravenøs hypertonisk albuminadministration, og hun blev sat i hæmodialyse. På grund af hendes atypiske kliniske forløb og mistanke om udvikling af en hurtigt progressiv glomerulonefritis blev en gentagelse af nyrebiopsi forfulgt. Den gentagne biopsi viste følgende resultater overlejret på en baggrund af membranøs nefropati: Endocapillær hypercellularitet med en neutrofil dominans, mesangial proliferation, endotelial celle hævelse og aktive cellulære halvmåner i 6/32 glomeruli. Ingen af de 32 glomeruli var globalt scleroserede uden signifikant tubulær atrofi. Immunofluorescensmønstret var uændret med granulær farvning i kapillærsløjferne for C3, IgG, kappa og lambda; IgA og IgM var negative. Elektronmikroskopi viste nu adskillige subepitheliale og spredte mesangial elektron-tætte aflejringer sammen med flere 'hump' læsioner. Baseret på disse resultater blev en diagnose af post-infektiøs glomerulonephritis (PIGN, formodes at være relateret til hendes seneste lungebetændelse) lagt oven på membranøs nefropati. På grund af kombinationen af manglende forbedring af membranøs nefropati i observationsperioden og tanken om, at kortikosteroiders antiinflammatoriske effekter kan give fordele i hendes akutte præsentation, blev behandlingen startet med et 'modificeret Ponticelli'-regime med kortikosteroider og cyclophosphamid (doseret dagligt med 1,5 mg/kg i stedet for cyklisk). Inden for to uger efter start af immunosuppression var hun ikke længere afhængig af dialyse, og hendes volumenstatus forbedredes, mens diuretika gradvist blev aftrappet. En måned efter udskrivelse var hendes serumkreatinin forbedret til 1,36 mg/dL, UACR var forbedret, men forblev i et nefrotisk område på 11.044 mg/g, og serumalbumin var steget til 3,1 g/dL. Et år efter udskrivelse (og 6 måneder efter afslutning af immunosuppression) var hendes serumkreatinin normaliseret til 0,72 mg/dL, UACR var faldet til et ikke-nefrotisk område på 429 mg/g, og serumalbumin var normaliseret til 4,2 g/dL.