En 57-årig kvindelig patient med ikke-iskæmisk kardiomyopati, ingen andre comorbiditeter, præsenterede sig med dyspnø New York Heart Association (NYHA) klasse III, og på optimal hjertesvigtmedicinering herunder angiotensin-konverterende enzymhæmmer, β-blokker, mineralocorticoid receptorblokker, og loop-diuretisk i 1 år. Fysisk undersøgelse afslørede følgende resultater: puls var 105 b.p.m.; blodtryk var 100/70 mmHg; og overfyldte halsårer med mild bilateral nedre lemmerødem. Elektrokardiogram (EKG) viste venstre grenblok med QRS-varighed 150 ms () uden bemærkelsesværdig forbedring. Hun blev evalueret ved ekkokardiografi, der afslørede en dilateret LV med LV ejection fraction (EF) = 25% ved 2D, svær mitral og tricuspid regurgitation med mild pulmonær hypertension. Vurdering af mekanisk dyssynkronie afslørede øget septum-til-posterior væg forsinkelse (170 ms) (). Computed tomography koronar angiografi blev udført for at udelukke koronararteriesklerose. Patienten var en kandidat til CRT. Under proceduren var patienten i bevidst sedation. Efter sterilisering og forberedelse af patienten blev venstre pectoral incision udført for kanalisering og ledning af venstre subclavian vene. Koronarsinus blev kanuleret med succes ved hjælp af et decapolar ikke-afbøjbart elektrofysiologisk kateter (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F—St. Jude Medical) og derefter blev CS-kateteret introduceret over det. Efter vellykket kanalisering af CS viste koronar venografi to grene; en stor hjertevene og en mindre lateral gren med en proximal knæk (). Med en fremrykkende CS-kappe langs den store hjertevene viste venografi en stor posterolateral vene, der fyldes retrograd med en markant proximal tortuositet (). Ledning af den laterale gren blev udført ved hjælp af PT2 LS 0,014-tommer perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) ledning (Boston Scientific), men ledningspositionen var ustabil på grund af den lille størrelse af venen ud over phrenic nerve stimulation. Vi skiftede til kanalisering af den posterolaterale vene, som var svært at lede med PT2 LS PTCA wire 0.014-inch (Boston Scientific). Det lykkedes ikke at føre LV-ledningen over ledningen, så en fleksibel koronar ballon, Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1.5 × 15 mm, blev nemt ført til det distale segment af venen. Ballonen blev oppustet op til 8 ATM ved det posterolaterale venøse ostium i et forsøg på at føre ledningen langs PTCA-ledningen, men det lykkedes os igen ikke at føre ledningen (). En anden wire, Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch (Asahi Intec, Japan), blev brugt til at fremme (buddy wire og anker teknik) for kapslens stabilitet og for at gøre det nemmere at indsætte CS-ledningen. Buddy wire teknikken blev forsøgt ved hjælp af to angioplastik ledninger (PT2 MS PTCA wire 0.014-inch og Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch) for at rette den posterolaterale vene ud. Anker teknikken ved hjælp af Maverick PTCA Balloon placeret ved den distale del af den posterolaterale vene og dens skaft holdt med bagudrettet kraft. Begge teknikker fejlede også med hensyn til at implantere ledningen. Vi kunne ikke kanalisere venen ved hjælp af en sub-selector (). På grund af venøs tortuositet og alvorligt kompetent ventil, som blev påvist ved sen venøs fyldning, samt forsøg med alle tilgængelige interventioner, besluttede vi at bruge ballonassisteret tracking (BAT) for at overvinde den kompetente ventil. Maverik non-compliant (NC) PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 2 × 20 mm blev brugt, så den stak ud fra under-selektor og blev oppustet til 12 ATM, og både under-selektor og ballon blev ført frem over PTCA Asahi Intermediate Guide Wire for at passere både den kompetente ventil og det tortuøse segment samt for at forhindre CS dissektion (Razor-effekt). Under-selektor passede og kanulerede den posterolaterale vene, og derefter blev LV-ledningen (St. Jude Medical-QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) nemt implanteret og endelig gennem den ( og). Gode sensing- og pacing-parametre blev opnået uden diafragmatisk stimulering. Endelig blev den højre ventrikulære (RV) ledning (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) konventionelt implanteret ved RV-spidsen, og derefter blev den højre atrielle (RA) ledning implanteret ved højre atriale appendage (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Alle elektroder blev forbundet til et biventrikulært pacemakerbatteri (St. Jude Medical-Allure RF), som blev implanteret subkutant i lommen. Efter implantation viste et EKG en QRS-varighed på 92 ms med dominerende R i V1. Opfølgning af patienten efter 3 og derefter 6 måneder viste, at patienten havde NYHA-klasse II, EF forbedredes til 35 og derefter 38 %, og alle implanterede kabler var stadig på plads.