En 37-årig ghanesisk kvinde blev henvist fra et perifert hospital som et tilfælde af trombocytopeni, svær anæmi og hævelse i den forreste del af halsen. Hun blev henvist til vores hospitals skadestue med klager over hjertebanken, vejrtrækningsbesvær, hurtig træthed og hovedpine. Relevant tidligere medicinsk historie inkluderede en diagnose af Graves' sygdom 2 år før denne indlæggelse, for hvilken hun blev sat på antithyroidmedicin. Hendes familie- og psykosociale historie var ikke af betydning. Hun blev euthyroid under behandlingen, men afviste efterfølgende sin medicin og langtidsopfølgning. Fire måneder før hendes nuværende indlæggelse bemærkede hun kraftig menstruationsblødning med progressiv vægttab. Fire dage før præsentationen oplevede patienten svimmelhed, let træthed, kraftig svedtendens og rystelser. På det henvisende hospital, hvor hun blev indlagt, blev hun transfusioneret med fuldblod, efter at laboratorieresultaterne viste anæmi med hæmoglobin (Hb) på 3,2 g/dl (normal: 11,5-16,5 g/dl) med gennemsnitlig corpuscular volume (MCV) på 79 fl (normal: 76-99 fl), hvide blodlegemer (WBC) på 8,3 × 109/l (normal: 4-10 × 109/l) og blodplader (PLT) på 1 × 109/l (normal: 150-450 × 109/l). Fysisk undersøgelse viste blå mærker og ecchymoser over hele kroppen og petekkier på underlæben med tandkødsblødning. Hun havde en hævelse i den forreste hals, som bevægede sig ved synkning, var diffus, ikke øm, målte 3 × 3 cm og uden thyroid bruit. Der var eksoftalmus påvist ved Naffziger-tegnet. Hun havde også en blod-gennemblødt ble med betydelige mængder blodpropper. Alle andre undersøgelsessystemer var uden betydning. Under optagelsen var hendes initiale blodtryk 121/68 mmHg. Hun havde en hjerterytme på 175 slag i minuttet med en svag og trådlignende puls, hendes respirationsfrekvens var 40 cyklusser i minuttet, og perifere iltmætning på 97% på ilt via ansigtsmaske ved en flowhastighed på 6 liter/minut. Ved den primære vurdering var hun i alvorlig respirationsbesvær og rastløs, meget bleg og havde kolde ekstremiteter med en aksillær temperatur på 36,5 °C. Hun blev også bemærket at bløde per vaginum. Baseret på hendes laboratorieresultater fra henvisningscentret (Hb: 3,2 g/dl og PLT: 1 × 109/l), blev hun straks planlagt til at modtage frisk frosset plasma og pakkede celler. Hun led imidlertid et hjertestop under den første vurdering på skadestuen. Kardiopulmonær genoplivning (CPR) blev påbegyndt og tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC) blev opnået. Hun blev efterfølgende sendt til den højt afhængige enhed (HDU) efter genoplivning for yderligere vurdering og ledelse. En komplet blodtælling viste et hæmoglobin på 5,4 g/dl, et MCV på 82,5 fl, et WBC-tal på 6,56 × 109/l og et PLT-tal på 4,0 × 109/l. På optagelsestidspunktet, dag 2, viste hendes perifere blodtal efter transfusion to populationer af celler: mikrocytisk, hypochromt og normocytisk, rød blodcelle. Endvidere blev neutrofiltal og stærkt reduceret blodpladetal uden sammenklumpning observeret. Disse fund tydede på flere blodtransfusioner og en sandsynlig autoimmun sygdom, og en diagnose af ITP blev overvejet. Hun blev indledningsvis behandlet med 60 mg oral prednisolon dagligt i 5 dage med en plan om gradvis at trappe ned over en periode på 4 uger og understøttet af 40 mg esomeprazol 12 timer dagligt samt tranexamsyre 1 g 8 timer dagligt i 48 timer, mens man afventede andre laboratorieprøveresultater. Hepatitis B- og C-virus og human immundefektvirus (HIV) var negative. Thyroidfunktionen viste et lavt thyroideastimulerende hormon (TSH) på 0,006 IU/ml (normal: 0,38-5,33 IU/ml) og et forhøjet serum-frit T3 på 9,2 pmol/l (normal: 3,5-7,8 pmol/l) og serum-frit T4 på 42,1 pmol/l (7,9-18,5 pmol/l). Thyroideas autoantistoffer viste forhøjede thyroperoxidase-antistoffer (TPOAb) på 58,91 IU/ml (normal: < 30 IU/ml), TSH-receptor-autoantistoffer (TRAb) på 14,91 IU/l (normal: < 1,80 IU/l) og forhøjede thyroglobulin-antistoffer (TgAb) på 32,51 IU/ml (normal; < 4,11 IU/ml). En ultralyd af skjoldbruskkirtlen afslørede heterogene og hyperechoiske kirtler af gennemsnitlig størrelse med en mild stigning i vaskularisering, men ingen nodularitet. En diagnose af Graves' sygdom-induceret ITP blev stillet, og hun blev indledt på oral propranolol 40 mg to gange dagligt og oral methimazol 20 mg dagligt. Patienten blev fulgt op på endokrin- og hæmatologiklinikkerne. Tre uger efter optagelsen viste hendes hæmoglobin, WBC-tal og trombocyttal alle normale grænser. Efter 5 måneders behandling og overvågning blev TSH-receptor-autoantistoffer anmodet, og de var inden for normale grænser (TRAb 0,05 IU/l). En oversigt over patientens CBC-resultater fra indlæggelsen til den seneste undersøgelse er præsenteret i tabel.