Forfatterne indhentede skriftligt informeret samtykke fra patienten. Der blev ikke søgt om godkendelse fra IRB, da denne artikel er en case-rapport. Patienten var en 65-årig kvinde med en historie af hypertension, hyperlipidæmi, diabetes, aterosklerotisk okklusion af den højre subklaviske arterie og højre lårarterie og thorakale aortaaneurisme. Hun blev indlagt på vores hospital med en klage over højre hemiparese (manuel muskeltest [MMT] = 2) og motorisk afasi. Glasgow Coma Scale-scoren var E4V3M6 ved ankomst. Diffusion-vægtet magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hovedet viste en højintensitets-zone i den venstre insulære cortex og den laterale lobe []. Den venstre ICA og MCA var ikke klar [] Elektrokardiogrammet viste sinusrytme ved ankomst. Vores neurolog startede konservativ behandling med heparin (10.000 U/dag) og clopidogrel 75 mg/dag. Patientens symptomer blev bedre dagen efter indlæggelsen; dog forblev mild hemiparese (MMT = 4). Neurologen konsulterede os på dag 6 om kirurgisk behandling for patienten. Computertomografi af halsen og hovedet viste fuldstændig okklusion af den venstre CCA, der strakte sig fra dens oprindelse til lige før bifurcationen af carotisarterien [] Gerstmann syndrom blev mistænkt. Den venstre ydre carotisarterie (ECA) blev anastomoseret med den venstre vertebrale arterie via en lille gren af den occipitale arterie [] Den forreste kommunikerende arterie var veludviklet, selvom der var et lille uforløst aneurisme [] Den venstre posteriore kommunikative arterie var hypoplastisk [] Patienten havde gennemgået kirurgisk behandling for et thoracic aorta aneurisme med vaskulær udskiftning 7 måneder før på et andet hospital. CTA viste også svær stenose af den venstre subklaviske arterie og mellemliggende stenose af den højre brachiocephaliske arterie [] Vi mistænkte okklusion af carotisarterien på det anastomoserede sted af det syntetiske vaskulære transplantat. Vi udførte ikke cerebral angiografi af frygt for kateter-induceret syntetisk graft-skade på det anastomoserede sted. Single-photon emission computertomografi (SPECT) viste et generelt fald i blodgennemstrømningen i den venstre cerebrale halvkugle i hvile [] Acetazolamide stress SPECT blev ikke udført i den tidlige fase af iskemisk slagtilfælde, da der var en risiko for tilbagevendende slagtilfælde. På dag 16 oplevede patienten et andet slagtilfælde. Diffusion-vægtet MRI afslørede højintensitets-områder i den venstre temporale og parietale lobe [] Patienten præsenterede sig med højre hemiparese, motorisk afasi og Gerstmann syndrom. Argatroban hydrat (30 mg/dag i 2 dage efterfulgt af 10 mg/dag i 5 dage) og aspirin (200 mg/dag) blev administreret. På dag 17, forbedredes patientens symptomer, bortset fra den vedvarende milde hemiparese (MMT = 4) og Gerstmann syndrom. På trods af intensiv medicinsk behandling, havde patienten et tilbagevendende slagtilfælde. Den kollaterale blodgennemstrømning fra den hypoplastiske posteriore kommunikative arterie var ikke levedygtig. Endvidere var den kollaterale blodgennemstrømning fra posterior cirkulation via occipital arterieanastomose ikke blevet overvejet på grund af svær stenose af den bilaterale brachiocephaliske arterie. Derfor var udviklingen af kollateral blodgennemstrømning ikke mulig efter langvarige, multiple antiplatelet terapier. Endvidere forventede vi ikke, at risikoen for hyperperfusion ville være så høj, fordi blodgennemstrømningen fra den unilaterale CCA blev delt med den bilaterale ICA. Derfor besluttede vi at udføre kirurgisk vaskulær rekonstruktion i den akutte fase af slagtilfælde. På grund af alvorlig stenose af den venstre subklaviske arterie kunne venstre subklavisk eller aksillær-til-karotisk bypass ikke udføres. Vi konsulterede vores endovaskulære kirurg vedrørende risikoen for at udføre transkateter-angioplastik. Der var frygt for kateter-induceret suturskade af aorta-syntetisk transplantat, som kunne være katastrofal, hvis den blev udført på denne patient. Endvidere ønskede vi at undgå en kompliceret to-trins vaskulær rekonstruktion, som ville omfatte subklavisk til karotisk bypass efter subklavisk angioplastik, for at reducere invasiviteten. Selvom vi overvejede en kapsel-bypass, var den venstre STA for tynd til at tillade tilstrækkelig blodgennemstrømning. Desuden havde patienten ikke sprængt aneurismer i den højre MCA og den forreste kommunikerende arterie. Vi undgik kapsel-bypass i tilfælde af, at kirurgisk klipning ville være nødvendigt for aneurismer i fremtiden. Den højre CCA med mellemliggende stenose var det eneste valg for donorstedet. Patienten havde en historie med arteriosklerotisk okklusion af femoral arterien og højre subklavisk arterie og havde gennemgået vaskulær rekonstruktion. Vi var ikke sikre på tilstanden af den radiale arterie-transplantat. Derfor besluttede vi at udføre en karotisk-til-karotisk crossover bypass med et syntetisk vaskulært transplantat. På dag 25 blev der udført vaskulær rekonstruktiv kirurgi. Dobbelt antiplatelet terapi (aspirin 200 mg/dag og clopidogrel 75 mg/dag) blev administreret indtil 7 dage før operationen og fortsatte med et enkelt antiplatelet lægemiddel (aspirin 200 mg/dag) indtil operationen. Patienten blev placeret i en liggende stilling under generel anæstesi. Det somatosensoriske fremkaldte potentiale (SEP), motoriske fremkaldte potentiale (MEP) og nær-infrarød spektroskopi (NIRS) blev overvåget. Først blev halsen drejet til venstre side med ca. 30°. Et lineært hudindsnit langs sternocleidomastoidmusklen (SCM) blev lavet for at eksponere højre CCA. Efter eksponering af 3 cm af højre CCA, begyndte vi den kontralaterale procedure. Halsen blev drejet til højre side med ca. 30°, og et lineært hudindsnit blev lavet langs venstre SCM. Vi eksponerede derefter venstre CCA, ECA og ICA. Indocyaningrød viste en stump af en isoleret CCA. Længden af stumpen var ca. 10 mm. Baseret på længden af stumpen og diameteren af CCA, valgte vi et 6 mm Gore-Tex® Stretch vaskulært transplantat og CV-7 Gore-Tex sutur® (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA). Vi skabte en subkutan tunnel med en shunt-passer og førte den gennem et syntetisk transplantat. Før fastspænding blev 30 mg edaravone, 125 mg methylprednisolon, 250 mg phenytoin og 20 % mannitol (300 ml) administreret for at beskytte hjernen. Heparin 4000 U blev også infunderet. Vi fastspændte derefter højre CCA og lavede et lineært vaskulært indsnit med en spits skalpel og dilaterede arteriotomien med en aortapuncher. Da åbningen af carotisarterien var meget lille, blev den carotis shunt, som muligvis havde afbrudt den bagerste væg sutur, ikke brugt. Vi udførte derefter højre carotid arterie-syntetisk graft end-to-side anastomosis med en løbende sutur [] Debris og luft blev skyllet ud gennem det syntetiske transplantat. Efter afslutning af anastomosen, fastspændte vi det syntetiske transplantat og frigav højre CCA. Den samlede fastspænding af højre carotid arterie var 21 min 52 s. Efter justering af længden af det syntetiske transplantat, fastspændte vi venstre ICA og ECA med en titanium aneurisme klip. Desuden fastspændte vi den proksimale ende af venstre CCA. Vi lavede et lineært vaskulært indsnit med en spits skalpel, dilaterede arteriotomien med en aortapuncher og udførte den syntetiske graft-venstre CCA end-to-side anastomosis på samme måde som for højre side [] I modsætning til en typisk carotid endarterektomi, skyllede vi ikke rester og luft til ECA på grund af frygt for at forårsage embolisering. Derfor startede vi anastomosis fra hælen til tåen af åbningen på både den forreste og bagerste væg ved hjælp af dobbelt-armet suturtråd. Før fastspænding af suturtrådene til den forreste og bagerste væg, fjernede vi den ydre og indre carotisarterie for at skylle rester og luft gennem tåen af den vaskulære åbning [ og ] Efter skylning af rester og luft, fastspændte vi anastomosen og frigav venstre ECA, ICA og CCA. Den samlede fastspænding tid var 21 min og 38 s. Efter fjernelse af suturtrådene til den forreste og bagerste væg, observerede vi god pulsation af det syntetiske transplantat [ og ] Der var ingen bemærkelsesværdig ændring i SEP, MEP og NIRS under operationen. Postoperativ forløb af patienten var uden hændelser. Ingen yderligere neurologiske symptomer blev observeret. Omhyggelig blodtryksregulering blev udført for at undgå hyperperfusion syndrom. Postoperativ SPECT (postoperativ dag 14) viste ingen bemærkelsesværdig forbedring i cerebral blodgennemstrømning [] Patientens symptomer blev forbedret, men mild acalculia og alexia forblev. Patienten havde asymptomatisk mellemliggende stenose af den højre proksimale brachiocephalic arterie; derfor konsulterede vi en vaskulær interventional radiolog. Omhyggelig observation med enkelt antiplatelet lægemiddelterapi (aspirin 100 mg/dag) blev anbefalet. Patienten blev udskrevet til et rehabiliteringshospital. Under opfølgningsperioden på den ambulante klinik kunne patienten selvstændigt udføre daglige aktiviteter, og cervikal MRA viste perfekt patency af den syntetiske transplantat.