En 58-årig kvindelig patient kom på hospitalet med de primære klager over afasi og kognitiv tilbagegang, som startede 2 uger før fremlæggelsen (). Fire uger før hospitalsbesøget havde patienten fået den første dosis af COVID-19-vaccinen (ChAdOx1 nCoV-19, Oxford Astra-Zeneca®). Patienten oplevede ingen bivirkninger under vaccinationen. Med hensyn til medicinsk historie var hun blevet diagnosticeret med Graves' sygdom 20 år tidligere og havde fået medicinsk behandling på det tidspunkt. Efterfølgende opnåede patienten fuldstændig remission og har ikke taget nogen medicin siden da. Ved optagelse viste patienten stabile vitale tegn og var opmærksom. Neurologisk undersøgelse afslørede ingen lemmer svaghed, sensoriske underskud eller kranienerve underskud. Sprogvurdering afslørede transkortikale afasi og agrafi med dyscalculia og fingeragnosi. Blodprøveresultaterne var bemærkelsesværdige, bortset fra et fald i hæmoglobinniveau (Hb; 9,4 g/dL; normalområde 12-16 g/dL). MR af hjernen afslørede hyperintensitet i den bilaterale subkortikale hvide substans og højre periventrikulære område på både T2-vægtet og fluordæmpende inversionsafbildning. Analyse af en cerebrospinalvæskeprøve viste et antal hvide blodlegemer på 4/mm3, protein på 43,6 mg/dL og glukose på 66 mg/dL (serumglukose, 154 mg/dL). Fundet af et CSF-til serumglukoseforhold på 0,5 eller mindre blev ikke betragtet som et signifikant fund, da det sandsynligvis skyldes en tidsforsinkelse i lumbalpunkturproceduren. I betragtning af de aktuelle testresultater blev akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) efter vaccination mistænkt, og 1 g methylprednisolon blev administreret intravenøst dagligt i 5 dage. MR af rygmarven blev udført for at differentiere det fra andre demyeliniserende CNS-lidelser; resultaterne var imidlertid ikke bemærkelsesværdige. IgG-indekset var 0,49, og oligoklonale bånd i CSF, serum anti-aquaporin 4 antistoffer og serum anti-myelin oligodendrocyt glycoprotein antistoffer var negative. Efter højdosis-steroidbehandling scorede patienten 21 på den koreanske mini-mental state examination, hvilket viste en 3-punkts forbedring i "opmærksomhed og beregning" domæne sammenlignet med før steroidbehandling. Afasi blev også forbedret, og patienten kunne tale ord og enkle sætninger. Desuden kunne patienten udføre en-cifret addition og subtraktion. Kognitive fald vedvarede dog. Derfor blev intravenøs immunoglobulin (IVIg) terapi initieret ved 400 mg/kg/dag på dag 13, der varede i 5 dage. Afasi og kognitiv funktion blev forbedret lidt under IVIg-terapi, men hendes trombocyttal faldt til 10,8 K på dag 3 af IVIg administration (admission dag 15), og en feber på ≥38 °C forblev fra dag 5 af IVIg administration (admission dag 17). Blodprøver viste pancytopeni (hvide blodlegemer, 3.920/mm3; Hb, 6,8 g/dL; og trombocyttal, 44.000/mm3). C-reaktivt protein niveau var 8,5 mg/dL (normalområde 0,0-0,3 mg/dL), og procalcitonin var 0,54 ng/mL (normalområde 0-0,5 ng/mL). Blod-, sputum- og urinprøver blev udført for at identificere årsagen til feber, men fundene var ikke bemærkelsesværdige. Serum viral antistof testresultaterne var negative. CSF prøver blev testet ved hjælp af polymerasekædereaktion og var negative for herpes simplex virus, varicella-zoster virus og Epstein-Barr virus. Computertomografi af brystet og abdomen viste ingen infektion, men viste hepatomegali og splenomegali. Patienten blev efterfølgende henvist til hæmatoonkologisk afdeling på grund af feber af ukendt årsag og pancytopeni, der varede mere end en uge. Der var mistanke om HLH. Der blev også udført yderligere blodprøver og knoglemarvsbiopsier. Knoglemarvsbiopsien tydede ikke på hæmofagocytose. Men seks ud af de otte HLH-2004 diagnostiske kriterier var opfyldt, herunder feber, splenomegali, cytopeni (Hb 6,8 g/dL og blodplader 44.000/mm3), hypertriglyceridæmi (triglycerider 268 mg/dL), øget ferritin (>1.675 mcg/L) og nedsat naturlig dræbercelleaktivitet (<40,0 pg./mL). Som et resultat blev patienten diagnosticeret med sandsynlig HLH efter COVID-19 vaccination, baseret på den tidsmæssige sekvens, selvom det ikke var endeligt bevist. Splenektomi blev planlagt for at vurdere de eksisterende årsager til HLH (andre end vaccination) og behandling. Desværre døde patienten på dag 28 på grund af pludselig hypotension og multiorgansvigt.