En 14-årig afroamerikansk mand med hyperthyroidisme og intermitterende astma fra Long Island, New York, kom med akut debut af bilateral ben svaghed. Patienten rapporterede at have haft smerter i begge ben efter at have svømmet 2 dage før fremkomsten, men benægtede at have deltaget i særlig intens aktivitet. Smerten udviklede sig til generel svaghed og smerter. Da patienten vågnede for at gå på toilettet tidligt om morgenen, kunne han ikke holde sin egen vægt. Patienten benægtede ellers at have haft feber, åndenød, hoste, overbelastning, kvalme, opkastning, diarré, udslæt, hovedpine eller synsforstyrrelser for nylig. Nylig kost blev ikke konstateret, men patienten rapporterede at have spist sin sædvanlige aftensmad natten før symptomernes debut. Med hensyn til hans tidligere sygehistorie blev han diagnosticeret med reaktiv luftvejssygdom, da han var 8 måneder gammel. Han var velkontrolleret på inhalationsterapi med budesonid og albuterol, og han havde for nylig haft brug for at tage albuterol som nødmedicin efter at have oplevet trykken for brystet, mens han spillede fodbold. Tre måneder før denne præsentation blev han undersøgt for klager over træthed, rystelser, hjertebanken, varmeintolerance, problemer med at fokusere i skolen og vægttab uden nogen historie med muskelsvaghed. Hans fysiske undersøgelse var bemærkelsesværdig for en ikke-øm goiter og proptose. Efterfølgende blodprøver afslørede et thyroideastimulerende hormon (TSH) niveau på mindre end 0,01 mIU/L (normalt 0,52-5,05 mIU/L) og et forhøjet T4 niveau på 30,4 mcg/dL (normalt 4,84-10,13 mcg/dL), hvilket var i overensstemmelse med diagnosen Graves' sygdom. Efter en konsultation med en pædiatrisk endokrinolog blev han ordineret methimazol (5 mg hver morgen, 10 mg hver aften) og 25 mg atenolol dagligt. Han blev også instrueret i at undgå fysisk aktivitet, indtil hans thyroideahormoner var faldet. Han rapporterede god overholdelse af medicinen indtil cirka 2 uger før den aktuelle præsentation, hvor han løb tør for medicin derhjemme og undlod at genopfylde recepterne. Familiens historie var kun signifikant for en mormor med hyperthyroidisme. Ved fremmøde på skadestuen var patientens vitale tegn bemærkelsesværdige for takykard (109 bpm) og forhøjet blodtryk (154/87 mmHg). Den fysiske undersøgelse var bemærkelsesværdig for bilateral svaghed i under- og overekstremiteterne med areflexi i underekstremiteterne og hyporeflexi i overekstremiteterne. De første laboratorieundersøgelser afslørede et kaliumniveau på 2,0 mmol/L (normalt 3,4-4,7 mmol/L) og et TSH-niveau på under 0,005 mIU/L. Et elektrokardiogram viste normal sinusrytme, ingen ST-forhøjelse og positive U-bølger. Den første bekymring for intrakraniel blødning eller andre abnormiteter i centralnervesystemet blev udelukket efter en normal scanning af hjernen, herunder en computertomografi og en magnetisk resonans. Patienten fik 40 meq kalium som oral erstatningsterapi, 1 L normal saltvand blandet med 20 meq kalium og 1 g magnesium, før han blev overført til vores hospital. Ved ankomsten til den pædiatriske intensivafdeling så patienten ud til at have det godt og svarede passende på spørgsmålene. Hans muskelsvaghed var dramatisk forbedret, men han var fortsat takykardisk (117 bpm) og hypertensiv (128/70 mmHg). Muskelsvagheden i den proximale højre underekstremitet var vurderet til 4/5, mens den fulde muskelsvaghed var vurderet i alle de andre ekstremiteter. Dybe seneresponser i bilaterale nedre og øvre ekstremiteter var 1+ og 2+ henholdsvis. Kranienerverne II-XII var stort set intakte, og resten af den neurologiske undersøgelse var ellers ikke bemærkelsesværdig. Et panel for skjoldbruskkirtelfunktion blev opnået og viste et TSH-niveau på mindre end 0,005 mIU/L, T3-niveau større end 651 ng/dL (normalt 110,02-184,88 ng/dL), T4-niveau på 16,8 mcg/dL og et frit T4-niveau større end 7 ng/dL (normalt 1,03-1,77 ng/dL). Et gentaget grundlæggende metabolisk panel afslørede et forbedret kaliumniveau på 4,7 mmol/L og magnesiumniveau på 1,8 mg/dL. Det pædiatriske endokrinologteam rådede til genstart af 20 mg methimazol to gange dagligt og 20 mg propranolol tre gange dagligt. Hans kliniske status forbedredes hurtigt, og han blev udskrevet hjem på den anden dag af indlæggelsen. Efter opfølgning rapporterede patienten god overholdelse af medicinen uden yderligere episoder af svaghed eller forværring af pulmonale symptomer. Da han var asymptomatisk, blev propranolol afbrudt efter 1 måned, og methimazol-dosis blev nedsat til 10 mg dagligt efter 3 måneder. Seks måneder efter udskrivning forblev patienten klinisk euthyroid. Hans thyroid hormonprofil afslørede normalisering af T4 (7,6 mcg/dL), men han fortsatte med at have et lavt TSH (0,02 mIU/L) og et forhøjet thyroid stimulerende immunoglobulin (400%; normal < 140%). Han blev instrueret til at fortsætte methimazol 10 mg dagligt og at få gentaget thyroid funktionstest før den næste aftale om 3 måneder.