En 73-årig mandlig gartner blev henvist til Kurume Universitetshospital i Japan i april 2012 og klagede over en fornemmelse af fremmedlegemer i sit højre øje efter at have fejet blade og kviste op på en blæsende dag. Han havde en medicinsk historie med hypertension, paroxysmal atrieflimren og angina. Han havde tidligere modtaget antikoagulationsbehandling med warfarin. Hans øjenhistorie i det højre øje inkluderede kataraktkirurgi (1990), fem episoder af herpes simplex keratitis (2006, 2007, 2008 [to gange] og 2010), tre glaukomoperationer (2007 [to gange] og 2008) og bulløs keratopati (2011). Han var blevet behandlet med kortikosteroider i årevis (). Ved den første præsentation var hans synsstyrke 20/250 i venstre øje og 20/250 i højre øje. Det intraokulære tryk (IOP) blev ikke målt i højre øje og var 6 mmHg i venstre øje. Slit-lamp undersøgelse af højre øje afslørede konjunktiv injektion og et ovalt infiltrat med fjerlig kanter i den tidsmæssige halvdel af hornhinden (). Korneal opacitet begrænsede visualisering af fundus i højre øje. Lysmikroskopi af corneal scrapings taget fra højre øje ved den første præsentation afslørede ensartet tykke septate hyphae (). Patienten blev diagnosticeret med keratitis forårsaget af en filamentøs svamp og blev indlagt på hospitalet. Et fremmedlegeme blev fundet i infiltratet, da corneal debridement blev udført (). Det fremmede legeme kunne ikke identificeres. Topisk kortikosteroidbehandling blev afbrudt, og topisk behandling med voriconazol 1% hver time og pimaricin (natamycin) 1% salve seks gange om dagen blev indledt. En uge efter indlæggelsen var infiltratet reduceret i størrelse med omkring 1 mm. Patienten blev udskrevet efter 1 måned, efter at infiltratet var forsvundet. På udskrivningstidspunktet var synsskarpheden i hans højre øje begrænset til håndbevægelser, og det intraokulære tryk var 10 mmHg. Behandlingen med topisk voriconazol fire gange om dagen og pimaricin to gange om dagen blev fortsat. En søgning efter den forårsagende organisme blev indledt på det centrale kliniske laboratorium på Kurume Universitetshospital, men organismen blev ikke identificeret. Isolatet blev derefter sendt til laboratoriet for klinisk undersøgelse på Osaka Universitetshospital, hvor det blev undersøgt morfologisk. Isolatet blev mistænkt for at være Pestalotiopsis spp. baseret på lysmikroskopi med lactophenol-bomuldsblåt farvestof, som afslørede konidie-bærende vedhæng (). En frisk isoleret stamme af Pestalotiopsis spp. fra det kliniske prøveemne blev subkultureret på kartoffeldextroseagar (PDA) ved 25°C i 7 dage. En inokulumsuspension blev fremstillet i Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 medium og justeret til et endeligt inokulum på 10.000 konidier. Minimums-inhibitor koncentrationerne (MICs) for micafungin, amphotericin B, flucytosin, fluconazol, itraconazol, voriconazol, miconazol og pimaricin blev bestemt ved metoden med mikrodiluer i RPMI 1640 bouillon, i henhold til den protokol, der er godkendt af Clinical and Laboratory Standards Institute. De endelige koncentrationer af lægemidlerne var 0,015-16 μg/mL for micafungin, 0,03-16 μg/mL for amphotericin B, miconazol og pimaricin, 0,12-64 μg/mL for flucytosin og fluconazol og 0,12-8 μg/mL for itraconazol og voriconazol. Frosne mikroplader blev fremstillet hos Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Japan). Til analysen blev 100 μl af det justerede inokulum tilsat, og pladerne blev inkuberet ved 25°C uden rystning. Alle MICs blev aflæst efter 48 timer. Isolatet blev sendt til Teikyo University Institute of Medical Mycology for yderligere morfologisk og molekylær identifikation. En koloni inkuberet på PDA ved 27 °C i mørke i en måned afslørede, at kondidierne var smalle fusoid til fusoid-klavede, lige eller noget buede, fem-cellede, med den øverste celle konisk til cylindrisk, hyalin, ret tyndvægget, uden synligt cellulært indhold og med to til fire ret kraftige centrale apikale vedhæng, 10-20 μm lange og op til 1 μm brede (). Baseret på disse morfologiske karakteristika blev isolatet identificeret som Pestalotiopsis spp. Fungal DNA blev ekstraheret fra isolaten i henhold til den hurtige metode beskrevet af Makimura et al., og det interne transcribed spacer (ITS) område af rRNA-genet blev sekventeret direkte fra polymerase-kædereaktionsprodukterne med det universelle ITS1-ITS4-primerpar. En Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) søgning afslørede, at sekvenserne kun havde 100 % lighed med P. clavispora (EF119336), registreret i DDBJ/EMBL/GenBank databasen, og mindre end 100 % lighed med andre arter af Pestalotiopsis. Selvom isolaten viste relativ høj resistens over for voriconazol (MIC: 2,0 μg/mL) og pimaricin (MIC: 2,0 μg/mL) gennem test for antimykotisk følsomhed (), fortsatte topisk voriconazol og pimaricin med at blive brugt, fordi infiltratet blev mindre. Behandlingen blev afbrudt 7 måneder efter udskrivning, baseret på fraværet af konjunktival injektion og korneal infiltration. Fire dage senere, havde keratitis recidiv (). Selvom svamp ikke blev isoleret fra korneal afskrab på dette tidspunkt, blev behandling med topisk micafungin (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% hver halve time, intravenøs micafungin 50 mg dagligt og korneal debridering ugentligt påbegyndt, baseret på resultaterne af test for antimykotisk følsomhed. Leverfunktionen og protrombintid/international normaliseret ratio (PT-INR) blev overvåget periodisk under systemisk micafungin administration. Korneal infiltratet forsvandt 1 måned efter recidiv. Intravenøs micafungin blev afbrudt, og topisk micafungin blev aftaget over 7 måneder, efter resolution fra hver halve time til tre gange dagligt. I denne periode blev konjunktival injektion og korneal infiltrate ikke observeret. Synsstyrke i hans højre øje var håndbevægelse ved det sidste besøg, 7 måneder efter resolution. Ingen bivirkninger relateret til topisk voriconazol og micafungin blev noteret under de 15 måneders opfølgning. Topisk micafungin vil blive afbrudt 1 år efter resolution.