En 45-årig japansk mand blev indlagt på skadestuen med de primære klager over feber og bevidsthedsforstyrrelser (Glasgow Coma Score E3V4M6). Han havde tidligere været i behandling med vancomycin 3 g/dag (1 g intravenøst [IV] tre gange dagligt [TID]) og rifampicin 600 mg/dag (300 mg oralt [PO] to gange dagligt [BID]) i 2 dage, før han blev overført til vores hospital. Patientens tilstand blev diagnosticeret som en anterior mediastinal abscess og hæmoragisk cerebral infarkt associeret med en protesgraftinfektion i aortabuen. Kirurgisk indgreb for at fjerne den inficerede graft, som krævede antikoagulantbehandling under kardiopulmonal bypass, var ikke muligt på grund af intracerebral blødning. Initial behandling for den protesgraftinfektion blev startet med vancomycin ved 3 g/dag (1 g IV TID) og cefazolin ved 6 g/dag (2 g IV TID). På den anden hospitalsdag blev dræning og kontinuerlig irrigation startet til behandling af den anterior mediastinal abscess. Fordi resultaterne af blodkulturen udført 2 dage før optagelse afslørede en MRSA-infektion, blev behandlingen skiftet til vancomycin ved 3 g/dag (1 g IV TID) og rifampicin ved 600 mg/dag (300 mg PO TID); denne behandling blev fortsat i 9 dage. Isolaterne fra blod- og anterior mediastinalkulturerne udført på optagelsesdagen viste også MRSA-infektion. Vancomycin serum-trough-niveauet forblev på 9,8-12,2 μg/ml under vancomycinbehandling. Vancomycin minimum inhibitory concentration (MIC) af MRSA-stammen isoleret fra pus i abscessen var 2 μg/ml, og denne stamme var også modtagelig for de fleste ikke-β-lactam-midler bortset fra gentamycin (tabel ). Blodkulturen blev negativ for MRSA under forløbet af vancomycin- og rifampicin-terapi. Patienten blev dog febril igen på den 10. hospitalsdag, og behandlingen blev skiftet til IV daptomycin ved 6 mg/kg/dag og rifampicin. På den 40. dag, efter at patienten havde været i stabil tilstand i flere dage med daptomycin- og rifampicin-behandling, vendte feberen tilbage, og blodkulturen blev positiv for MRSA igen. Derfor mistænkte vi ikke-modtagelighed over for daptomycin. Daptomycin blev afbrudt, og behandling med linezolid blev indledt ved 1200 mg/dag (600 mg IV BID). Rekonstruktion af den akutte aorta-dissektion blev udført på den 61. dag, fordi den computertomografi-scanning af brystet, som blev udført under behandlingen, viste vedholdenhed af den anterior mediastinal abscess, og gallium scintigrafi viste vedholdenhed af prostetisk graft-associeret inflammation. Den inficerede prostetiske graft blev fuldstændigt fjernet og erstattet. Efter operationen blev antimikrobiel behandling skiftet til linezolid ved 1200 mg/dag (600 mg PO BID) og clindamycin ved 1800 mg/dag (600 mg PO TID). Patientens tilstand blev efterfølgende forbedret, og recidiv blev ikke observeret i 12 måneders opfølgning. Tidsforløbet for hans kropstemperaturvariationer og antibiotikabehandlingsregimen er vist i figur. Test for antimikrobiel følsomhed blev udført i henhold til retningslinjerne fra Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (Tabel og). Test for følsomhed over for rifampicin, som ikke rutinemæssigt indgår, blev udført efter behandlingen og afslørede resistens ved en MIC på >2 μg/ml fra isolaten 2 i løbet af behandlingen med vancomycin og rifampicin (Tabel). MRSA-isolaten fra pus i abscessen på den 55. hospitalsdag (Isolat 4) viste en vancomycin-MIC på 4 μg/ml, hvilket indikerer vancomycin-intermediær S. aureus (VISA) (Tabel). Daptomycin-MIC'erne for MRSA-isolaterne opnået fra blod- og mediastinalabscess-kulturerne blev evalueret ved hjælp af mikrodilutionsmetoden, ved hjælp af MicroScan (Siemens, Tokyo, Japan) og frossen plade (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokyo, Japan), og Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Frankrig). MRSA-isolaterne viste følsomhed over for daptomycin på tidspunktet for indlæggelsen med MIC'er på ≤0,5 μg/ml, 0,5 og 0,125 μg/ml ved analyse med MicroScan, frossen plade og Etest® henholdsvis. Over tid steg disse MIC'er dog til >1, 1,5 og 1,5 μg/ml, hvilket indikerer, at daptomycin ikke er følsomt (Tabel). Fortolkningen af MIC-resultaterne (følsomme, intermediære, ikke-følsomme eller resistente) blev bestemt i henhold til retningslinjerne fra CLSI. MRSA-isolater med daptomycin-MIC'er på >1 μg/ml, vancomycin-MIC'er på 4 til 8 μg/ml og rifampicin-MIC'er på >2 μg/ml blev defineret som ikke-følsomme over for daptomycin, intermediært resistente over for vancomycin og resistente over for rifampicin. Pulserende gelelektroforese blev udført ved hjælp af et dynamisk reguleringssystem med konturklemmer og homogent elektrisk felt (CHEF-DR system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) som tidligere beskrevet af McDougal et al. []. Resultaterne viste, at de isolater, der blev opnået sekventielt i dette tilfælde, stammede fra samme kilde. Multilocus sekvens-typning (MLST) analyse blev udført ved at sekvensere syv housekeeping gener (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi og yqiL) baseret på MLST databasen (), som beskrevet af Enright et al. []. Karakteriseringen af SCCmec[] og påvisningen af PVL-gener [] blev udført ved hjælp af polymerasekædereaktion som beskrevet tidligere. Typing af MRSA-isolaterne viste, at de tilhørte ST72 (1-4-1-8-4-4-3), bar SCCmec type IV og var negative for PVL.