En 58-årig mandlig patient uden nogen historie med traumer eller vigtige tidligere symptomer blev indlagt på skadestuen på Medical Park Gaziantep Hospital i september 2009 med en klage over pludseligt opstået svær mavesmerte. Den fysiske undersøgelse afslørede tegn på et akut abdomen. Laboratorieundersøgelser viste leukocytose, men nyre- og leverfunktionstestene og serum amylase- og lipase-niveauerne var normale. Et røntgenbillede af brystet og maven afslørede ingen fri luft i maven. En ultralydsundersøgelse afslørede store mængder fri væske i maven, og galdeblærehydrops blev identificeret. Der blev dog ikke rapporteret om en galdeblære og fælles galdegangsten. På grund af disse fund gennemgik patienten en diagnostisk laparoskopi med forudgående diagnose af hulorgansperforation. Undersøgelsen afslørede dog galdeperitonitis, og ca. 1 l galde blev aspireret. Galdeblæren, pylorus, duodenum og den fælles galdegang, de mulige områder for galleudsivning, blev undersøgt, men der var ingen perforation. Den fortsatte ophobning af galde i den venstre subphreniske region fokuserede undersøgelsen på dette område. Interessant nok blev galleudsivning opdaget i den venstre ende af det trekantede ligament. Det blev forstået, at galdeperitonitis var forbundet med spontan perforation af en afvigende galdegang i appendix fibrosa hepatis. Lækage blev kontrolleret med et par intrakorporelle suturer (Yderligere fil: Video 1). Den postoperative periode var uden hændelser. En nøje undersøgelse af patienten under opfølgningen afslørede dog obstruktiv gulsot. MRCP afslørede en 1 cm stor tumormasse i området omkring Vater-ampullen og en udvidelse af den fælles galdegang. Der var dog ingen galdegangsstener (Yderligere fil: Video 2). Disse fund afslørede en abnorm perforation af galdegangene, som var udviklet sekundært til en ampullær tumormasseffekt. ERCP blev udført, og en plastikstent blev indsat til drænage. Biopsien, som blev taget under proceduren, blev rapporteret som et adenocarcinom. Kurativ kirurgi blev planlagt inden for 1 måned efter forbedringen af de peritoneale fund. Operabilitet og tumorstadie blev vurderet i henhold til de præoperative radiologiske billeddannelsestests, som viste en tumor begrænset til Vater-ampullen uden nogen tegn på regional lymfeknudeforstørrelse eller fjernmetastase. I henhold til det aktuelt accepterede amerikanske fælles udvalgs system for kræftklassifikation for ampullær carcinoma var det præoperative tumorstadie T1N0M0 og stadie I. Blandt forskellige muligheder for kurativ kirurgi blev TLPD foretrukket. Årsagerne og kriterierne for at vælge laparoskopisk i stedet for konventionel åben kirurgi var som følger: (1) tumorens tidlige stadie, (2) fraværet af en systemisk sygdom, der kontraindicerede langvarig generel anæstesi, (3) fraværet af en patologi, der absolut krævede, at laparoskopisk kirurgi blev undgået, (4) patienten havde et meget passende kropsmasseindeks på 24 kg/m2 for laparoskopisk kirurgi, (5) tilstedeværelsen af en kirurg, der havde tilstrækkelig erfaring i laparoskopi, idet han havde udført mere end 100 intrakorporelle gastrointestinale og biliære anastomoser (både i mennesker og svin) og mere end 500 avancerede laparoskopiske operationer, herunder distale pancreatiske resektioner, enucleationer og operationer i den ekstrahepatiske galdegang, og (6) patientens præference. Denne patient var den første, hvor man forsøgte sig med TLPD. Derfor blev de mulige fordele og komplikationer ved denne nye kirurgiske procedure og muligheden for at konvertere til traditionel åben kirurgi beskrevet i detaljer over for patienten. Derefter gav patienten sit skriftlige informerede samtykke og valgte denne metode i stedet for konventionel kirurgi. Den lokale etiske komité godkendte proceduren. Under den anden operation gennemgik patienten en fuldstændig laparoskopisk pylorisk beskyttende pankreatoduodenektomi. I alt blev der brugt fem trokarer. Alt efter vævets beskaffenhed blev der brugt en kombination af ultralydskniv, anordning til forsegling af blodkar og monopolær krogkoagulator i alle dissektioner. Duodenum og jejunum blev overskåret med en endoskopisk hæftemaskine. Maven af bugspytkirtlen blev delt med en ultralydskniv. Alle anastomoser blev udført intrakorporelt, og der blev brugt enkelttrådet absorberbar 4/0 polydioxanon-sutur i alle anastomoser. På grund af den tekniske lethed blev pankreatisk gastrostomi foretrukket til pankreatisk rekonstruktion. Derefter blev der udført en enkeltlags hepaticojejunostomi og endelig en dobbeltlags duodenojejunostomi-anastomose på den samme jejunal loop. Prøven blev fjernet gennem det 6 cm lange suprapubiske snit i overensstemmelse med onkologiske principper (Yderligere fil Video 3, Yderligere fil Video 4, Yderligere fil Video 5 og yderligere fil: Video 6). Der var ingen komplikationer og intet behov for blodtransfusioner. Operationstiden var 510 min. Patologisk evaluering afslørede et eksponeret fremspringende og veldifferentieret adenocarcinom makroskopisk og mikroskopisk, henholdsvis med negative kirurgiske marginer, med 14 lymfeknuder udtaget og ingen tumor invasion. Patienten blev sat i oral ernæring på dag 5 og udskrevet på postoperativ dag 7. Ved opfølgningsundersøgelsen efter 6, 12 og 24 måneder var der ingen tegn på tilbagefald eller metastase af tumoren på abdominal og thoracic CT, og blodprøven viste kun mild hyperglykæmi.