Patienten var en 16-årig japansk mand med normal fødselshistorie og normal udvikling. Han var en dygtig elev uden familiehistorie med psykiatriske lidelser. Han havde fået sin sidste difteri/kighoste/tetanus- og mæslingevacciner, da han var halvandet år, og der var ingen historie om nogen betydelige helbredsproblemer derefter. Da han var 15 år, begyndte patienten at udvikle en trodsig holdning over for sin far. Han blev ofte oppe sent og brugte internettet, og hans karakterer i skolen begyndte at blive dårligere. Der var ingen prodromale symptomer på det tidspunkt. I begyndelsen af den nuværende sygdom udviklede patienten let træthed med smerter i halsen og fødderne. Man troede, at symptomerne var relateret til en forkølelse, og han gik i skole efter at have taget medicin mod forkølelse. Ti dage senere holdt han op med at spise og reagere på andre. Efter to dage udviklede han feber og rystede krampagtigt, og hans forældre tog ham på et lokalt hospital. MR af hjernen viste, at der var læsioner med høj intensitet i den subkortikale hvide substans i de forreste lobes bilateralt og i den venstre temporale lobe. Disse læsioner på T2- og FLAIR-billederne kunne ikke visualiseres på T1-sekvenserne. Undersøgelsen af cerebrospinalvæsken (CSF) viste følgende: celletal 66/mm3 (monocytter 43/mm3), protein 41,5 mg/dl, glucose 81 mg/dl. På baggrund af en mistanke om viral encephalitis blev patienten startet på antiviral medicin og pulsbehandling med steroider. Den anden CSF-undersøgelse viste et celletal på 8/mm3 (monocytter 3/mm3), protein niveau på 25,9 mg/dl, negative resultater for oligoklonale bånd og myelin basisk protein, og normale niveauer af IgG og IgM. Patientens bevidsthedsniveau blev bedre den følgende dag, og med opløsningen af alle de andre symptomer en uge senere blev han udskrevet. Den følgende måned stoppede patienten gradvist med at gå i skole og begyndte at blive hjemme. Han nægtede også at gå på hospitalet. En måned senere lykkedes det hans familie at få ham til at komme på neurologisk afdeling på vores hospital. Efter den indledende undersøgelse anbefalede neurologen indlæggelse for mere detaljeret undersøgelse, men patienten nægtede. Lægen henviste ham derefter til vores psykiatriafdeling. Da han deltog i sin første aftale, var han i kørestol. Han svarede ikke på nogen spørgsmål, holdt hovedet lavt og lukkede øjnene. En vurdering på Glasgow Coma Scale viste en score på 4 for øjenåbning, 4 for verbal respons og 6 for motorrespons, og det var ikke klart, hvorfor han nægtede at tale eller deltage i samtaler. Med forældrenes samtykke besluttede vi at indlægge ham på hospitalet for nærmere undersøgelse. Han gjorde ikke modstand, men han nægtede fortsat at kommunikere med hospitalets personale selv efter indlæggelsen. Han havde ingen lammelser, ingen fingerrystelser eller nogen nakkestivhed. Muskeltonen og reflekserne kunne ikke vurderes klart, fordi patienten nægtede at samarbejde. Han kunne spise og tage sig af sine daglige aktiviteter, selv om han ikke ønskede at tage et bad dagligt. En reumatologisk sygdom, såsom CNS lupus eller vasculitis, blev udelukket, fordi de serologiske tests for antinukleære antistoffer, Rh faktor, antimitokondrielle antistoffer, proteinase-3 antineutrofilt cytoplasmatisk antistof (PR3-ANCA) og myeloperoxidase antineutrofilt cytoplasmatisk antistof (MPO-ANCA) var negative. Andre antistoffer forbundet med nogle andre former for autoimmune encephalitis, f.eks. anti-NMDAR og anti-spændingsafhængige kaliumkanaler antistoffer, blev ikke testet for. De samme højenergi-læsioner i den subkortikale hvide substans som dem, der blev observeret en måned tidligere, blev stadig observeret på T2-vægtede og FLAIR-billeder på hjernemRI. Efter optagelsen isolerede patienten sig på sit værelse og nægtede at tale, ikke kun med det medicinske personale, men også med sin egen familie. Vi kunne ikke vurdere, om han led af desorientering og talevanskeligheder, selv om han spiste regelmæssigt og sov godt. EEG viste hverken langsomme eller spiky bølger. Vi overvejede muligheden for desorganiseret skizofreni på grund af hans desorganiserede adfærd og tale, flad affekt og forstyrret adfærd, kommunikation og tanker. Vi startede behandling med risperidon med en startdosis på 0,5 mg dagligt, som gradvist blev øget til 4 mg over en periode på 4 uger. Da der imidlertid ikke var nogen effekt, tilføjede vi aripiprazol i en dosis på 6 mg dagligt i 2 uger, men dette havde heller ingen effekt på patientens symptomer. En måned efter optagelsen begyndte patienten gradvist at tale, og han forlangte at forlade hospitalet. Da vi forklarede behovet for yderligere vurdering af hans helbredstilstand, accepterede han, og der blev udført en vurdering af intelligens, lumbalpunktur og enkeltfoton-computertomografi (SPECT). SPECT viste svagt forstørrende læsioner i de forreste hjernelapper, som var uspecifikke fund. Undersøgelsen af CSF viste følgende fund: celletal 0/mm3, protein 18 mg/dl, glucose 64 mg/dl, IgG, IgA og IgM inden for normale grænser. Undersøgelsen ved hjælp af Wechsler Intelligence Scale for Children—Third Edition (WISC-III) viste en over gennemsnittet intelligenskvotient (IQ). Patienten blev udskrevet fra hospitalet, men han havde stadig en tendens til at blive hjemme og være fraværende fra skolen. Selv da han forsøgte at gå i skole, kunne han ikke holde ud. Hjemme tog han sig af sine personlige aktiviteter i dagligdagen, men kunne ikke sove regelmæssigt og blev ofte deprimeret. Vi øgede dosis af aripiprazol til 12 mg dagligt og nedsatte dosis af risperidon til 3 mg i 2 uger efter udskrivning. Vi foreslog, at han og hans mor fortsatte med den antipsykotiske lægemiddelbehandling, men begge var uenige, og behandlingen blev stoppet. Ni måneder senere var han ikke i stand til at fortsætte til næste skoleår, og 2 år senere forlod han skolen. Han var ikke omgængelig og viste undertiden et deprimeret humør. En gentagelse af MR-skanning viste ingen ændringer fra resultaterne ved de tidligere scanninger. Efterfølgende genvandt patienten sig dog gradvist, og omkring 2 år senere bestod han certifikatet for studerende, der har opnået færdigheder på niveauet for elever, der har afsluttet en gymnasial uddannelse. Under hele forløbet viste patienten ingen tegn på auditive hallucinationer, vrangforestillinger eller andre symptomer, der tydede på skizofreni. Generelt forblev hans præsentation stabil under opfølgningen. Tidslinjen er vist i fig.