En 10,3-årig pige blev henvist til Børnenes Walk-in Endokrinologiske Center (CWEC) i Bushehr, som ligger på den nordlige kyst af Den Persiske Golf, ledsaget af sine forældre, med den primære klage af kort statur og manglende trivsel. Hun var det første barn af ikke-beslægtede persiske forældre fra det sydlige Iran. Hendes far var ingeniør og hendes mor var lærer. Familien havde en høj socioøkonomisk og normal psykosocial status. Familiens andet barn var en 4,5-årig pige med normal vækst og udvikling, som ikke havde krævet nogen særlig lægehjælp. Patienten var resultatet af en normal vaginal fødsel i en svangerskabsalder på 32 uger med en fødselsvægt på 2400 g. Hendes fødselslængde og hovedomkreds var henholdsvis 41 og 30 cm. Hun blev undfanget, da hendes mor var 26 og hendes far 32 år. Ifølge vores patients børnevægt- og højde-vækstdiagram var hun i den tredje percentil i de første 4 måneder og fortsatte med at stige i den tredje percentil for alder og køn med normal højdehastighed op til 2 års alderen. Der var ikke tilgængelige tilstrækkelige oplysninger om hendes væksthastighed ud over denne alder. Hun var blevet undersøgt periodisk af endokrinologer i alderen 4-9 år på grund af manglende vækst og lav højde. Tre provokerende væksthormon (GH) tests blev udført i den periode. Den første blev udført med levodopa provokation, da hun var 4,9 år. Den anden og tredje test blev udført med clonidin provokation (5 mcg/kg), da hun var 7,8 og 9,1 år, henholdsvis. Resultaterne af GH provokationstest var 5,11 ng/mL (i en alder af 4,9 år), 10,5 ng/mL (i en alder af 7,8 år), og 6,99 ng/mL (i en alder af 9,1 år). To af testene viste ingen respons, og derfor blev GH-erstatningsterapi [somatropin, NordiLet pen 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/dag)] indledt og leveret via subkutane injektioner, hver nat, seks gange om ugen. Otte måneder senere blev behandlingen afbrudt, fordi patienten ikke havde opnået acceptabel væksthastighed og højde. Ud over den ovennævnte behandling tog hun orale kosttilskud, herunder zink 5 mg dagligt og multivitaminer, men hendes forældre var ikke opmærksomme på den nøjagtige dosis og type vitaminer. Andre patologier, der oprindeligt blev kontrolleret i dette tilfælde, var skjoldbruskkirtelfunktionstest, screening for cøliaki og nyre- og leverfunktionstest, som alle var på normale niveauer (tabel). En almindelig røntgen af hendes venstre hånd og håndled afslørede ingen abnormiteter, og knogledelens alder var ifølge Greulich og Pyle 7 år for en kronologisk alder på 8,2 år. Der var ingen andre detaljerede oplysninger om hendes væksthastighed og behandling. På det tidspunkt, hvor patienten blev henvist til CWEC, havde hun ikke taget nogen ordineret eller håndkøbsmedicin i omkring et år. Hun gik i femte klasse og var lidt bagud i forhold til klassen. Hun var kort og slank med en højde på 118 cm. Standard afvigelses score (SDS) var −3,3 og vægten var 19 kg. Hendes mors højde var 159,5 cm og faderens højde var 167 cm. Mid-parental height (MPH) = (moders højde + faderens højde/2) − 6,5 cm = 156,75 cm Målhøjde (TH) = 161,25 cm (beregnet efter Tanners metode med en yderligere korrektion for sekulær tendens = MPH + 4,5 cm) [] TH SDS var −0,3. Forskellen mellem TH SDS og patientens højde SDS var −3 SD. Ved den første konsultation var de vitale tegn normale (blodtryk 90/60 mmHg, puls 98 slag i minuttet og temperatur 36,8 °C). Den fysiske undersøgelse indikerede mild retrognathia og micrognathia. Forældrene hævdede, at ansigtet lignede hendes fars bedstemors. Hun havde ingen tegn på pubertet. Den neurologiske evaluering og andre aspekter af den fysiske undersøgelse, herunder bryst, hjerte, mave, ekstremiteter og kønsorganer, var normale. I starten tog vi højde for, at hun var lille i forhold til graviditetsalderen (SGA) ved fødslen (lav fødselsvægt og højde SDS < −1,88 efter 2 års alderen []), ikke kunne nå den normale vækstkurve fra 4 års alderen og havde haft to ikke-responsive provokerende GH-tests, og vi diagnosticerede hende med SGA uden opfølgningsvækst. Hun blev sat i behandling med GH [somatropin (NordiLet pen 5 mg/1,5 ml) 35 mcg/kg/dag, subkutane injektioner syv nætter om ugen]. Hun blev også sat på et regime af multivitaminer (Nature Made Multivitamin Complete tablet), en tablet seks gange om ugen. Nyre-, lever- og thyroideafunktion, komplet blodtælling, biokemi, urinalyse og studier af cøliaki blev igen anmodet om og var alle inden for normale områder (tabel). Et år efter at have været i denne behandlingskoktail, var højdevæksten ikke forbedret i overensstemmelse med vores forventninger. Højdevæksten SDS var −3,4, og stigningen i højdevæksten SDS var −0,1. På dette tidspunkt udførte vi endnu en fysisk undersøgelse og fandt, at patienten havde en høj buet gane og lav bageste hårgrænse. Hun havde ingen andre somatiske tegn på TS, herunder kort hals, skoliose, cubitus valgus, kort fjerde metacarpal eller metatarsal knogle eller Madelung deformitet. Det næste og sidste trin i vores undersøgelse var at anmode om karyotype screening, som bekræftede en diagnose af TS, selvom hendes karyotype ikke var typisk for TS. 21 metafase-spreads blev undersøgt på basis af trypsin-Giemsa G-bånd (GTG)-teknikken med en opløsning på 400-550 bånd. Kromosomanalyse afslørede et abnormt kvindeligt kromosomkomplement i alle undersøgte celler med et enkelt X-kromosom og en balanceret Robertsonian translokation mellem de lange arme af kromosomer 13 og 14. Resultatet viste TS med 44,X,der(13;14)(q10;q10) karyotype blev anmodet om. Karyotype analyse af moderen og søsteren var normal (46,XX), men faderens analyse viste en balanceret Robertsonian translokation mellem de lange arme af kromosomer 13 og 14, svarende til patientens [45,XY,der(13;14)(q10;q10)]. Det viste sig, at den balancerede translokation blev overført fra faderen. Vi kunne ikke afgøre, om oprindelsen af det enkelte X-kromosom var faderlig eller moderlig. Da TS-diagnosen blev bekræftet i en alder af 11,9 år, øgede vi dosis af GH til 50 mcg/kg/dag, og oral oxandrolon (0,04 mg/kg/nat) blev tilføjet til behandlingen. Hjerte- og nyreevalueringer var normale. Hendes årlige blodtryksmålinger var inden for normalområdet (i gennemsnit 85/60 mmHg). Abdominal sonografi viste en rudimentær livmoder, og æggestokke var ikke synlige. Patienten blev undersøgt hver 6. til 12. måned, og hendes højde, vægt og væksthastighed blev målt, ud over en generel fysisk undersøgelse og vurdering af de seneste blodresultater. I de første 15 måneder af hendes behandling og opfølgning steg hendes højde 6 cm (tabel). SDS-stigningen i højde var −0,5 SD, hvilket ikke var tilstrækkeligt. Vi kontrollerede endnu en gang skjoldbruskkirtelfunktionen og serum-antistof-transglutaminase (TTG) immunoglobulin A (IgA), og vi udførte afføringsprøver for at finde bevis for autoimmune skjoldbruskkirtel-, cøliaki- eller inflammatoriske tarmsygdomme. Alle resultaterne var inden for normalområdet (tabel). På det tidspunkt var hun 14 år med en højde på 137 cm (SDS = −3,6) og en vægt på 31 kg. Stigningen i højde i det andet behandlingsår var +0,3 SD (tabel). Denne unge pige er stadig i behandling med GH (NordiLet pen 50 mcg/kg/dag) og oxandrolon. Vi har endnu ikke startet hendes østrogenudskiftningsterapi, da den ultimative højdeforøgelse var den første bekymring, men det vil blive overvejet i vores næste trin i behandlingen. Den sidste knogledatamåling, ifølge Greulich og Pyle, var 11,9 år, med en kronologisk alder på 13,5 år. Hvis diagnosen var blevet stillet tidligere, og GH var startet med en højere dosis fra starten, ville hendes højde blive forudsagt til at være højere [] Da tilstanden blev drøftet med hendes forældre, blev de bekymrede og benægtede det i starten. Senere accepterede de situationen, især da syndromet blev forklaret i detaljer. De var meget samarbejdsvillige og opfordrede deres datter til at tage medicinen omhyggeligt. Forældrene besluttede sig dog for ikke at informere patienten om den nøjagtige diagnose, da de var bekymrede for, at det kunne påvirke hendes mentale sundhed. Selvom både patienten og hendes forældre var utilfredse og skuffede over, at det tog mere end et årti at få diagnosen afklaret, på trods af at de ofte søgte lægehjælp, erkendte de, at TS ikke er en almindelig tilstand, og hvis der var større bevidsthed om symptomerne og diagnosen af dette syndrom blandt læger, især endokrinologer, kunne det have været håndteret tidligere, og resultatet ville have været mere acceptabelt.