En 74-årig mand blev henvist til en skadestue på landet med akutte smerter i højre lyske og svimmelhed. Patientens kroniske medicinske tilstande inkluderede primær hypertension kontrolleret med lisinopril, D-vitaminmangel behandlet med ergocalciferol og fedme med et BMI på 33,39. Patienten rapporterede en 35-års historie med brug af tyggetobak, som han stoppede med 22 år tidligere. Patienten nægtede at have brugt alkohol eller rekreative stoffer. Den fysiske undersøgelse var positiv for takypnø, hypotension, takykardi og bilateralt ødem i underekstremiteterne. Laboratorieundersøgelser viste toksisk metabolisk encefalopati, laktatacidose, akut nyreskade, hypomagnesæmi, hyponatriæmi, hypochloræmi, hypocalcæmi og leukocytose. Ved præsentation blev der også opnået en aksialt computertomografisk scanning af underlivet og bækkenet, som viste en abscess i højre adduktorrum på 9,1 x 5,8 cm og en abscess mellem gluteus medius og maximus på 5,6 x 12,8 cm (). Der blev også opnået en røntgen af højre hofte og lændehvirvelsøjlen (). De første laboratorieresultater viste et serum C-reaktivt protein på 43 mg/L, erythrocyt-sedimentationshastighed på 68 mm/h, leukocyttal på 24.000 celler/μL og et D-dimer på 2,15 μg fibrinogenækvivalent enheder/mL. Efter den første evaluering på den lokale skadestue blev patienten overført til et større hospital for konsultation hos ortopædkirurg. Patienten gennemgik flere aspirationer af højre hofte både på det eksterne hospital og på det tertiære center. Aspiraterne viste en methicillin-følsom Staphylococcus aureus (MSSA) på dyrkning med et segmenteret neutrofiltal på 96 % og et samlet kernetal på 564.000/μL. Disse fund opfyldte de vigtigste kriterier for PJI ifølge retningslinjerne fra Musculoskeletal Infection Society []. På det eksterne hospital blev patienten behandlet med parenteral vancomycin og meropenem efter diagnose af MSSA PJI og bakteræmi. Patienten gennemgik en akut, men begrænset debridering af det højre hofteled med placering af calciumsulfat-antibiotikabærere. Denne indlæggelse blev kompliceret af lungeatektasi, ileus, anasarka og alvorlig elektrolyt-ubalance. Otte dage efter indlæggelsen blev patienten transporteret til vores tertiære behandlingscenter for yderligere ortopædisk evaluering. Ved ankomsten blev det overvejet at udføre en udskiftningsartroplastik. På trods af forbedringer i patientens generelle medicinske status sammenlignet med den første præsentation, forblev patienten medicinsk svag med leukocytose (ASA 4). Der blev afholdt en fælles diskussion med patienten og familien om risici og fordele ved udskiftningsartroplastik versus DAIR. Baseret på denne informerede diskussion blev det besluttet at fortsætte med DAIR. På dag 4 af indlæggelsen på vores tertiære hospital gennemgik patienten DAIR. På vores institution involverede DAIR-protokollen en komplet synovektomi efterfulgt af en udtømmende debridering af resterende synovialt væv. Vævsprøver blev indsamlet aseptisk til dyrkning. Derefter blev der anvendt en antiseptisk opløsning af povidon-jod til at skylle såret rigeligt. Det sterile felt blev erstattet med et rent setup. Derefter udførte vi en aseptisk udskiftning af modulkomponenterne - herunder lårbenshovedet og acetabulær liner. Calciumsulfat-antibiotikabærere blev fyldt med 1 g vancomycin og 240 mg gentamicin og indsat i højre hofteled til lokal levering (). Det blev konstateret, at patienten havde et metal-mod-metal-led uden metallose. Såret blev lukket, og sårbehandling med negativt tryk blev anvendt på grund af bekymring for forsinket heling. Der var ingen intraoperative komplikationer. Patienten udviklede imidlertid et fald i højre fod umiddelbart efter proceduren. Efter at have stabiliseret sig på dag 18 efter indlæggelsen, blev patienten overført til en døgninstitution for daglig fysisk og ergoterapi. Inden for en uge viste patientens laboratorieresultater en stigende leukocytose. Patienten blev febril, havde en forværring af et sacral decubitus ulcus og udviklede varme og rødme på det kirurgiske operationssted, hvilket medførte genindlæggelse på hospitalet for en infektionsundersøgelse. På optagelsen blev patienten diagnosticeret med cellulitis på det abscessdrænende sted i højre adduktorkompartment. Patienten udviklede også vancomycinresistent Enterococcus faecium infektion af et sacral sår. Parenteral cefepime blev tilføjet patientens antibiotiske regime i 1 uge. Denne optagelse blev kompliceret af anæmi, der krævede transfusion og en akut episode af smerter og ødem i højre hånd, der angik septisk arthritis. Arthrocentesis med krystalanalyse af væsken viste ophobning af krystaller af calcium pyrophosphat dihydrat, der tydede på pseudogout på grund af hypomagnesæmi. På dag 9 af optagelsen på hospitalet viste bækkenbilleder gentagen abscessdannelse i højre mediale lår. Interventionel radiologi fjernede 33 ml purulent væske fra højre mediale lår og placerede en pigtail-dræn. Parenteral nafcillin og oral rifampin blev tilføjet patientens antibiotiske regime af en infektionssygdomskonsulent. På dag 11 af optagelsen på hospitalet blev patienten udskrevet til et andet indlæggelsesrehabiliteringscenter med ordrer om at modtage fortsat parenteral antibiotisk behandling og daglig terapi. Pigtail-drænet i højre adduktorkompartment blev fjernet 22 dage efter placering, da billeddannelse viste opløsning af de periartikulære abscesser (). Efter at have genvundet evnen til at udføre dagligdags aktiviteter, blev patienten udskrevet hjem 15 uger efter DAIR. Patienten fortsatte med oral doxycyclin og rifampin dagligt. 6 måneder efter den endelige operation blev patienten reduceret til oral doxycyclin dagligt. 10 måneder efter den endelige operation ophørte den infektionssygdom, der krævede kronisk antimikrobiel undertrykkelse. I løbet af behandlingen viste patienten normalisering af inflammatoriske markører. Patienten er ambulant uden hjælp og er vendt tilbage til nogle af sine tidligere aktiviteter. Patientens højre fods drop persisterer sammen med atrofi og dysæstesi af det forreste underben. Mulige etiologier af sciatic nerve skade under posterior hofte eksponering inkluderer direkte skade, iskæmi, traction, kompression og varme, blandt andre årsager. Der bør tages særligt hensyn til at optimere lemmernes placering og polstring under operation. Desuden skal tilbagetrækning omkring acetabulum udføres omhyggeligt for at reducere mekanisk stress på nerven og dermed sænke risikoen for iatrogen nerveskade. Patienten bruger en ankel-fod ortose efter behov. Patienten overvåges for tegn på reinfektion efter ophør af antibiotikabehandling.