En 14-årig, neutraliseret, indenlandsk, korthåret kat (kropsvægt 4,5 kg) blev henvist efter en 1-dags historie om dyspnø. Katten havde været udendørs, men der blev ikke rapporteret om en historie om traume. Katten havde en stabil kropsvægt. Umiddelbart før henvisning blev der administreret en kumulativ dosis af furosemid 8 mg/kg intramuskulært. Ved fysisk undersøgelse var katten hypotermisk (36,7 °C), havde en inspiratorisk dyspnø, nedsat lungelyd, takypnø (respirationsfrekvens 52 åndedrag pr. minut), en ikke-kompatibel thorax og var takykardisk (hjerteslag 240 pr. minut); venstre parasternale galoplyde blev auscultated. Oxygenmætning var 88%. Systolisk blodtryk målt fra venstre forlem var 150 mmHg ved hjælp af en størrelse 3 mansjett (Doppler; Parks Medical Electronics). Inspiratorisk dyspnø uden støj i de øvre luftveje skyldes mest almindeligt patologi i pleurrummet (effusioner, pneumothorax). På grund af kattens alder og de kliniske tegn, der var til stede, blev der mest sandsynligt mistænkt pleurale effusioner på grund af hjertesvigt, med eller uden primære årsager (hyperthyroidisme, hypertension) eller neoplasi. Graden af respirationskompromission berettigede, at diagnostiske tests til differentiering af disse differentialer blev udført først. Disse inkluderede dorsoventral radiografi af thorax og en kort transthoracic ultralyd (CX50; Philips), mens katten var i sternal recumbency. Mask inhalation oxygen blev administreret under disse procedurer. Ingen sedation var påkrævet. En bilateral pleural effusion blev noteret radiografisk og var ekkofri ved ultralydsundersøgelse. Af diagnostiske og terapeutiske grunde blev der udført ultralydsguidet thoracocentesis og 250 ml serøs væske blev fjernet. Proteinkoncentrationen af effusionen var 37 g/l (reference interval [RI] 0-25 g/l). Nucleated cell count var 1,7 × 109/l (RI 0-1,5 × 109/l). Røde blodlegemer var 0,1 × 1012/l (RI 0 × 1012/l). Disse værdier er i overensstemmelse med et modificeret transudate. Cytologi og celleantal i væsken afslørede 24% modne neutrofiler, 14% små lymfocytter og 62% vakuoliserede og fagocytiske makrofager. Ingen anden signifikant cellepopulation eller mikroorganismer blev identificeret. Echokardiografi (ECG; højre parasternal) viste en 1 mm perikardiel effusion. Hypertrofi af myokardiet (venstre ventrikulær væg ved ende diastole 7,5 mm [normal <5,5 mm]) var tydelig. Ingen andre ECG abnormiteter blev noteret. Specielt det venstre atrium: aorta diameter ratio var 1,1 (RI <1,5). Der var ingen ultralyds bevis på hjertetamponade. Transthoracic ultralydsundersøgelse identificerede en 4,27 cm heterogen masse (målt i et medialt til lateralt plan) caudal til hjertet (). Massen syntes at være tæt forbundet med membranen. Abdominal ultralyd afslørede nedsat levervolumen. Abdominal levervæv var homogent. En mild ikke- eller præ-regenerativ anæmi (hæmatokrit 26% [RI 30,3-52,3%]) var til stede ved hæmatologisk screening (IDEXX ProCyte Dx Haematology Analyser). Et stressleukogram var til stede. Morfologien af røde og hvide blodlegemer var normal. Serum-biokemi (IDEXX Catalyst Dx Chemistry Analyser) afslørede en mild hypokaliæmi 3,6 mmol/l (RI 3,7-5,4 mmol/l), mild hyperglykæmi 11,0 mmol/l (RI 3,2-7,6 mmol/l), mild azotaæmi (urea 18,0 mmol/l [RI 5,0-15,0 mmol/l]) og en mild panhypoproteinaemi (albumin 24 g/l [RI 25-38 g/l]) og globulin 30 g/l [RI 31-52 g/l]). Total thyroxin (T4) var inden for normalområdet (44 nmol/l [RI 10-60 nmol/l]). Urinspecifikt tyngdekraft (USG) var isosthenuric (1.010). Patientens azotaemia, hypokaliæmi og isostenuri blev anset for at være forårsaget af en kombination af nedsat appetit og tørst før indlæggelsen efterfulgt af dehydrering fra indgivelse af furosemid. Mild kronisk nyresvigt var en anden differentialdiagnose; den nylige indgivelse af diuretika gjorde det imidlertid vanskeligt at bestemme, om ultralydsundersøgelsen var 'passende' eller ej. CT blev udført (Aquilion 64; Toshiba Medical Systems) efter at katten var blevet bedøvet med methadon 0,9 mg SC (Methone; Ceva), induceret med alfaxalone 5 mg IV (Alfaxan; Jurox Pty) og der blev givet oxygen. Iohexol (Omnipaque; GE Healthcare) 1800 mg IV blev administreret til efterkontrast serien. CT-scanningen viste, at den intra-thorakale masse var sammenhængende med de intra-abdominale lobes af leveren og strakte sig kranialt gennem en stor diafragmatisk defekt ind i det perikardiale rum (). Massen (7 cm) havde et heterogent mønster af forstærkning sammenlignet med det homogene intra-abdominale levervæv. Lymphedemegali af de sterneale lymfeknuder var tydelig. Der blev stillet en diagnose af PPDH. Differentiering af den intra-thorakale masse inkluderede granulomatøs sygdom af viral og ikke-viral oprindelse, fremmedlegeme, bakteriel empyem med abscessation og neoplasi (af hepatisk og ikke-hepatisk oprindelse). Den sternale lymfadenopati blev antaget at repræsentere lokaliseret inflammation eller metastase. En kranio-ventral midline coeliotomi blev udført for at reparere mellemgulvet og fjerne den intra-torakale læsion, hvis det var muligt. Katten blev præmedicineret med methadon 0,9 mg SC og induceret med alfaxalon 5 mg IV. Fentanyl 10 μg/kg/t IV konstant infusionshastighed (CRI) (DBL Fentanyl Injection; Hospira) blev administreret under hele operationen. Isofluran (0,5-1,5%) blev brugt til vedligeholdelse. Lactated Ringer's solution (Hartmanns Compound Sodium Lactate; Baxter Viaflex) blev administreret med en hastighed på 5-10 ml/kg/t. Coeliotomien blev forlænget cranialt, og en median sternotomi blev udført ved hjælp af en sagittal sav. En 3-4 cm radial diafragmatisk brok blev identificeret ved xiphoid brusk af sternebrae, inden for hvilken leverlappen (højre lateral) og brok omentum var til stede. Indholdet i brokken blev manuelt reduceret i maven. En biopsi af den venstre leverlappe (til stede i maven) blev taget ved hjælp af guillotine-metoden med 3/0 Polydiaxonone (PDS; Ethicon Johnson & Johnson). En 5 × 6 × 7 cm stor, fast, uregelmæssig, brunlig, blød vævsmasse blev visualiseret omkring hjertet på højre side og inden i perikardiehulen (). Der var satellitnoduler af lignende udseende, der var fastgjort til perikardiet (betragtes som mulige metastaser). Disse blev biopsiprøvet. Massen var fastgjort til diafragmatisk defekt og lever med fibrøse tråde. Hjertet var fri for makroskopisk tumor. Massen blev omhyggeligt fjernet med stumpe og skarpe dissektionsinstrumenter, og bipolar cautery blev brugt til at opretholde hæmostase. En subtotal perikardektomi (subphrenic) blev udført for at reducere risikoen for, at en perikardiel effusion udviklede sig på et senere tidspunkt. Diafragmatiske brok kant blev debrideret og lukket med kontinuerlig 2/0 polydiaxonon. Den mediale sternotomi blev lukket med en enkelt 0,8 mm ortopædisk tråd (Roth Medical) og flere 1/0 polydiaxonon sløjfer omkring sternebrae. Polydiaxonon blev brugt på grund af utilstrækkelig ortopædisk tråd til rådighed på tidspunktet for proceduren. Den resterende thoracotomi og laparotomi indsnit blev lukket i en tre-lags tilgang. Specielt blev linea alba og subkutant væv sutureret med 2/0 og 3/0 PDS i et simpelt kontinuerligt mønster og hud med 3/0 nylon (Riverlon; Riverpoint) i et fremadrettet interlocking mønster. To dræn (SurgiVet Chest Drainage Tubes, 12 Fr 42 cm) blev placeret i dorsolateral aspekt af den ottende interkostale plads på den venstre og højre brystvæg. Negativt tryk i brystet blev opnået. En 14 Fr esophageal fodring tube blev placeret (Esophagostomy Tube, Feline [14 Fr, 33 cm]; MILA International). Katten krævede mekanisk ventilation under anæstesien. Intraoperativ EKG afslørede en kort periode med ventrikulær takykardi (30 s), og de lejlighedsvise ventrikulære præmature komplekser krævede ikke behandling. Anæstesien var ellers uden hændelser. Postoperativ analgesi blev leveret med en kombination af en intravenøs fentanyl CRI (5-7,5 μg/kg/t) og bupivacain 5 mg (Marcain; AstraZeneca) fortyndet med 0,9 % natriumchlorid via brystdrænet hver 8. time for analgesi. I en kort periode (15 min) blev der brugt en højere dosis af fentanyl (20 μg/kg/t) for at begrænse ophidselsen ved opvågning. Cephazolin 100 mg IV hver 8. time (Cephazolin Sandoz; Sandoz) blev administreret for at opnå antibiotisk dækning. Lactated Ringer's opløsning, suppleret med 30 mmol kaliumchlorid pr. liter, blev infunderet intravenøst med 20-30 ml/t. To timer efter operationen blev katten dyspneisk med åben mund vejrtrækning. Ilt-mætning var mellem 85% og 90%. Thorax-røntgen afslørede bilateral pneumothorax. Derefter blev der givet ilt intravenøst og kontinuerlig suge-dræning (Thora-seal iii; Medline) fra pleuraen blev udført i ca. 41 timer. På dette tidspunkt syntes pneumothorax at være forsvundet og ilt-mætningen forblev >95% uden pleural suge. Over 41 timer blev 75 ml serosanginous væske fjernet fra pleura rummet. Et kontinuerligt EKG identificerede lejlighedsvis ventrikulære præmature komplekser, som ikke krævede behandling. 44 timer efter operationen blev katten fundet død; 5 minutter før døden indtraf havde katten normale vitale tegn og en ilt-mætning på 96%. Ejerne afviste en obduktion. Vi spekulerer på, om det mest sandsynlige dødsårsag var enten gentagelse af pneumothorax eller et cerebrovaskulært tilfælde. Histologisk undersøgelse af massen afslørede en ondartet, markant pleomorfe spindlecelleproliferation, der invaderede og komprimerede små områder af leverparenkym, der var indlejret i massen (). Nogle af cellerne dannede en kollagenmatrix (bekræftet med Van Giesons farvning) (), men størstedelen viste ingen differentiering. Cytoplasma var en moderat til mørk eosinofil grå farve. Nuclei udviste markant anisokaryose, med bizarre runde, ovale, trekantede, cigar- og spindleformede kerner observeret. Kromatinen varierede fra mørk smudsig til lys og vesikulær, og nogle havde fremtrædende og flere nukleoli. Den mitotiske hastighed var 12 pr. 10 høj-effekt felter (HPFs), og der var mange bizarre mitoser. Isolerede øer af levervæv inden for massen havde en i det væsentlige normal leverstruktur, selv om der var invasion af sinusoiderne af maligniteten (). Afsnit af tilstødende pericardium blev også undersøgt og afslørede moderat reaktiv pericarditis. Afsnit af ikke-bristet normal lever viste en moderat centrilobulær fedtaflejring og mild kronisk kolangitis uden tegn på neoplasme. Immunhistokemisk farvning blev udført for at bestemme tumorens oprindelse ved hjælp af antivimentin antistof (farver mesenchymale, mesotheliale og runde celler [hepatocytterne er negative]) (). Antipan-cytokeratin antistoffer (AE1/AE3), som farver epithelceller og veldifferentierede galdegange, blev brugt i stedet for CK19, da en kattevalideret CK19 markør ikke kunne skaffes i Australien. 100 procent af de prolifererende spindleceller farvede sig stærkt positive for vimentin. De prolifererende celler i massen var negative for AE1/AE3, selvom multifokale sparsomt fordelte galdegange inden i massen farvede sig stærkt positive (). Differentieringerne mesotheliom eller scirrhous hepatocellulære/biliære carcinomer kunne udelukkes, da de prolifererende celler var AE1/AE3-negative. I massen var den proliferative markør Ki-67 positiv i 12 ud af hver 100 undersøgte celler. I sammenligning viste farvning af dele af pericardium (placering af satellitnoduler), at 50 % af ikke-neoplastiske perikardiale mesotheliale celler var positive for AE1/AE3. Dette er et forventet farvemønster for mesothelium. En kombination af neoplasmens histologiske morfologi og immunohistokemiske egenskaber viste, at langt størstedelen af de prolifererende celler var mesenkymale i oprindelse, hvilket berettigede diagnosen sarkom. Da der var en betydelig komponent af kollagenproduktion (bekræftet med Van Giesons farvning), blev massen klassificeret som et fibrosarkom. Vores kliniske og patologiske vurdering var, at katten havde en PPDH med tilhørende leverlobefængsling. Denne leverlob gennemgik efterfølgende en neoplastisk transformation og udviklede et leverfibrosarkom.