En 63-årig kvinde med alkoholisk cirrhose blev henvist til vores hospital for LDLT. Blodprøverne og den fysiske undersøgelse afslørede, at levercirrhosen var klassificeret som Child-Turcott-Pugh-klassificering C, og hendes beregnede model for leversygdom i slutstadiet (MELD) var 17. Preoperativ CT-scanning og endoskopi afslørede, at hun havde portosystemiske kollateraler, såsom højre splenorenal shunt og duodenal varix. Hun havde mild dyspnø ved anstrengelse samt træthed. Brystrøntgen og computertomografi viste mild kardiomegali (bryst-thorax-forhold, 56%); der blev dog ikke observeret abnormiteter i lungefeltet. Analyse af arterieblodgas (ABG) viste mild hypoxæmi ved rumluft (pH, 7,468; partielt tryk af kuldioxid (pCO2), 38,3 mmHg; partielt tryk af ilt (pO2), 83,0 mmHg), selvom en radioaktiv mærket technetium makroaggregat-albumin (99mTc-MAA) perfusionsscanning viste en ubetydelig højre-venstre shunt på 3,8%, hvilket indikerer fraværet af hepatopulmonært syndrom (HPS; Fig. c). Ekkokardiografi afslørede tricuspid regurgitation (TR) med estimeret mPAP på 54 mmHg, TR-peak trykgradientværdi på 62,2 mmHg, og pulmonal vaskulær modstand (PVR) på 520 dynes s/cm5, hvilket indikerer pulmonal hypertension. Hjertets kontraktilitet var normal med normale ejektionsfraktionsværdier på 65%. Patienten fortsatte med en hjertekateterisering, som afslørede en høj mPAP-værdi (36 mmHg), høj pulmonal vaskulær modstand (476 dynes s/cm5), og normal pulmonal kapillær trykgradient (PCWP; 9 mmHg). Patientens hjertedræning (CO) var 4,20 L/min, og hjertedræning (CI) var 2,91 L/min/m2 (Tabel ). I overensstemmelse hermed blev hun diagnosticeret med levercirrhose ledsaget af moderat PPH. Vi indledte behandling med oral tadalafil (20 mg/dag), en oral én gang daglig PDE5-hæmmer, for moderat PPH. Patienten tolererede tadalafil-behandlingen godt. Tyve-fem dage efter at have startet tadalafil, viste en anden præoperativ ekkokardiografi et godt respons på tadalafil og forbedret PPH med en estimeret mPAP på 22 mmHg, TR-peak trykgradientværdi på 26,3 mmHg, og PVR på 184 dynes s/cm5. 32 dage efter initiering af tadalafil gennemgik hun en LDLT med en transplantat fra venstre lobe fra sin datter. Graft-versus-recipient vægtforholdet var 0,76%. Dobutaminhydrochlorid (3 μg/kg/min) blev administreret midlertidigt efter transplantat-reperfusion. Det præ-eksplant portale vene tryk var 25 mmHg under operationen og faldt til 17 mmHg efter reperfusion. Operationstiden var 9 timer og 56 minutter, mens det samlede blodtab var 1200 ml. Immunosuppression bestod af methylprednisolon og tacrolimus. En intravenøs systemisk infusion af prostaglandin E1 (7 ng/kg/min) blev startet efter transplantat-reperfusion og fortsatte intra- og postoperativt i stedet for tadalafil [–]. Ingen hæmodynamiske hændelser opstod under operationen. mPAP-værdierne blev løbende overvåget ved hjælp af en intra- og postoperativ hjertekateter, og værdierne faldt hurtigt til 22 mmHg 2 dage efter LDLT (tabel). Efter fravænning og seponering af prostaglandin E1 forblev mPAP-værdien 23 mmHg. Efter mPAP-stabiliteten var bekræftet, blev hjertekateteret fjernet. Da mPAP-værdien blev effektivt reduceret, besluttede vi ikke at udsætte patienten for et yderligere forløb med tadalafil. Hun viste mange ascites og hyperbilirubinæmi flere uger efter LDLT, hvilket antydede et mildt lille-for-størrelse syndrom. Dette syndrom blev gradvist løst ved behandling med diuretika, og levergraft-funktionen blev gradvist forbedret uden afvisning, mens en kirurgisk infektion med gram-positive baciller opstod, og hun blev behandlet med et forløb med antibiotika. Efter LDLT på POD 60 viste Doppler-ekkokardiografi, at TR var forsvundet med sænket estimeret mPAP-, TR-PPG- og PVR-værdi fra 54 til 24 mmHg, 62,2 til 27,6 mmHg og 520 til 234 dynes s/cm5, henholdsvis, hvilket antydede en effektiv genoprettelse af højre hjertes funktion. Højre hjertekateterisering 62 dage efter LDLT viste, at mPAP-værdien forblev på 22 mmHg med en CO på 4,56 l/min og CI på 3,5 l/min/m2, hvilket antydede, at PPH var svækket (tabel). ABG-analyse viste forbedret iltning ved rumluft (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). Patienten blev udskrevet 70 dage efter LDLT i god stand uden tegn på hjertesvigt og god levergraft-funktion. Hun har vist et godt klinisk forløb i over 2 år efter LDLT uden nogen tegn på PPH. En forbindelse mellem portal hypertension og pulmonal hypertension blev først rapporteret af Mantz og Craige []. PPH defineres som forhøjet PAP ledsaget af leversygdom og portal hypertension, mens det vigtigste fund er en klart forhøjet beregnet PVR [] Kriterierne for diagnosen af PPH inkluderer en forhøjet hvilende mPAP værdi på ≥ 25 mmHg, en forhøjet PVR på ≥ 120 dynes s/cm5, normal PCWP (≤ 15 mmHg), og bevis på portal hypertension [] Imidlertid har nyere studier foreslået, at PVR-værdien for diagnosen af PPH bør overstige 240 eller 250 dynes s/cm5 [, ]. De mest typiske pulmonale symptomer inkluderer træthed, dyspnø ved anstrengelse, synkope og brystsmerter; dog er disse symptomer fraværende hos omkring 60% af patienterne på diagnosetidspunktet [] Mild hypoksæmi i hvile på grund af diffusionsbegrænsninger og TR kan være til stede ved undersøgelse. Vores patient opfyldte de diagnostiske kriterier for PPH. PPH er mest almindeligt diagnosticeret 4-7 år efter diagnosen af portal hypertension [], og jo længere portal hypertensionen varer, desto større er risikoen for PPH [, ]. Prognosen for patienter med PPH er dårlig, med en gennemsnitlig overlevelse på 15 måneder []. Døden sker på grund af leversvigt, infektion eller højre hjertesvigt. Som nævnt i afsnittet "[]" er levertransplantation hos patienter med moderat til svær PPH forbundet med en betydeligt højere dødelighed [, ]. Derfor har flere rapporter anbefalet, at en præoperativ vurdering af PPH-sværhedsgraden ved hjælp af et hjertekateter er nødvendig for udvælgelsen af patienter og den præoperative behandling af patienter med moderat PPH ved hjælp af vasodilatorer [,, ]. Efter disse anbefalinger har der været flere rapporter om succesfulde levertransplantationer hos patienter med moderat til svær PPH ved hjælp af vasodilatorer i den perioperative periode som en bro-terapi, ligesom i det beskrevne tilfælde. Adskillige midler er blevet anvendt til behandling af PPH før levertransplantation, herunder epoprostenol [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [], og en kombination af disse midler []. Prostanoider herunder prostaglandin E1 (alprostadil) og prostacyclin (epoprostenol) er de mest udbredte og mest effektive midler til brobyggende behandling [–]. Et andet middel er endothelin receptor antagonisten, bosentan. Dens negative virkning af leverdysfunktion har begrænset dens anvendelse til dekompenseret leversygdom, selv om det er blevet observeret hos kun få patienter. Der er stigende beviser for effektiviteten af PDE5 inhibitoren, sildenafil, og den er blevet anvendt til patienter med PPH. PDE5 inhibitorer øger virkningen af endogen nitrogenoxid ved at hæmme nedbrydningen af messengerstoffet cyklisk guanosinmonophosphat, hvilket fører til pulmonal vasodilatation og hæmning af proliferation af glatte muskler i karrene. Selektive pulmonale vasodilatorer har relativt få bivirkninger [] I modsætning til systemiske vasodilatorer har de generelt været veltolererede og er blevet anvendt med succes til behandling af pulmonal hypertension [] Tadalafil, en anden PDE5 inhibitor, er en en gang daglig oral medicin, som har vist en tilsvarende signifikant pulmonal vasorelaxation hos patienter med pulmonal hypertension [] I vores tilfælde observerede vi en vellykket opløsning af PPH ved hjælp af tadalafil uden komplikationer eller tegn på toksicitet og med god tolerabilitet. Inkluderet den aktuelle sag, har kun få rapporter beskrevet LDLT for voksne patienter med PPH [–] og et par rapporter har beskrevet en kombination af PDE5 inhibitor (sildenafil) og andre lægemidler som brobyggende behandling i LDLT [–]. Patienten i dette tilfælde oplevede en hurtig forbedring af PPH efter LDLT. Det er diskutabelt, om PPH er reversibel efter levertransplantation. De fleste patienter med PPH viser forbedret eller normaliseret PAP og kan afvænnes fra vasomodulerende medicin, hvilket normalt tager måneder []. I vores tilfælde blev PPH hurtigt løst efter LDLT. Faktisk havde vi i vores tilfælde planlagt at vende tilbage til tadalafil efter LDLT; men opløsningen af PPH var hurtigere end forventet. På den anden side kræver nogle patienter langvarig behandling på grund af vedvarende og progressiv pulmonal hypertension efter levertransplantation [ ] En spekulation for denne modsigelse er, at reversibiliteten kan afhænge af PPH-stadiet. Pathoetiologisk, i PPH, forårsager vasoaktive stoffer funktionelt pulmonal konstriktion og forårsager efterfølgende endotelial proliferation, og vasodilatation spreder PPH [ ] Progressiv PPH kan være organisk og irreversibel, og dens hurtige opløsning efter levertransplantation som set i vores tilfælde kan delvist tilskrives det tidligere PPH-stadie. Desuden kan ansvaret for præoperativ behandling med en vasodilatator afspejle PPH-stadiet. En anden spekulation er sameksistensen af HPS. Det er rapporteret, at individuelle postoperative forløb ikke kan forudsiges på grund af sværhedsgraden af PPH [ ] I nogle tilfælde ses samtidig eller sekventiel opstart af PPH med HPS, selvom dens mekanismer er modsat [ ] HPS er en pulmonal vasodilatativ proces, mens PPH er en pulmonal vasokonstriktiv/obliterativ proces som følge af portal hypertension [ ] Derfor kan PPH blive maskeret af vasodilatation af okkult HPS og afsløret af opløsningen af HPS efter levertransplantation. I vores tilfælde var okkult HPS fraværende. Selvom disse kun er spekulationer, bør disse punkter overvejes, og præoperativ vurdering af HPS og/eller ansvar for vasodilatator kan være vigtig for passende udvælgelse af kandidater til levertransplantation.