En 76-årig dansk mand blev indlagt på Aalborg Universitetshospital (Aalborg, Danmark) i maj 2017 med smerter i højre side i hele den foregående uge og feber og forvirring inden for de foregående 24 timer. Ved indlæggelsen var patienten ellers sund, og han brugte ingen daglig medicin. 53 dage før indlæggelsen vendte patienten tilbage fra en 16-dages ferie på den østlige halvø i Malaysia. Før rejsen blev han genvaccineret mod difteri, stivkrampe og hepatitis A. Han brugte ikke malariaprofylakse under sin ferie. Ved undersøgelse havde patienten ændret mental status med en Glasgow Coma Score på seks, stiv nakke og feber (40,0 °C). I overensstemmelse med nationale retningslinjer for håndtering af mistanke om bakteriel meningitis, blev patienten testet for blodkulturer og fik højdosis intravenøs (iv) benzylpenicillin (1,8 g hver 4. time), cefotaxime (3 g hver 6. time) og dexamethason (10 mg hver 6. time). Der blev udført en lumbalpunktur på patienten efter en computertomografisk scanning af hjernen, som havde vist sig normal. Laboratorieprøver viste et C-reaktivt protein på 273 mg l−1, procalcitonin på 10,8 µg l−1 og hvide blodlegemer på 19,9 × 109 l−1. Analyse af cerebrospinalvæske (CSF) afslørede pleocytose med hvide blodlegemer på 741 × 106 l−1 (636 polynukleære og 105 mononukleære), et lidt nedsat glukoseforhold (CSF: serum) på 0,38, et forhøjet proteinindhold på 1,34 g l−1 og lactat på 7,3 mmol l−1, og patienten blev overført til intensivafdelingen (ICU). Overnatnings-kulturen af patientens CSF gav Gram-negative, ikke-motile, oxidase- og katalase-positive stænger. Desuden gav en samtidig positiv blodkultur (BD BACTEC; Becton Dickinson) lignende resultater. MALDI-TOF MS (matrix-associeret laser desorption ionisering-time of flight MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) kunne ikke skelne kolonierne mellem enten E. meningoseptica (score 2.215) eller E. miricola (score 2.101), mens E. anophelis ikke var til stede i MALDI-biblioteket. API 20 E v5.0 (bioMérieux) gav en identifikation af E. meningoseptica med en score på 71,6 % identitet (numerisk profil: 0042004). Isolatet var multiresistent og positivt for metalo-β-lactamase ved brug af MBL Confirm kit (Rosco Diagnostica). Antimikrobiel-følsomhedstest (AST) blev udført ved brug af Etests (bioMérieux) i henhold til retningslinjerne for europæisk komité for antimikrobiel følsomhedstest (). Vi brugte farmakokinetiske/farmakodynamiske (ikke artsrelaterede) grænseværdier, bortset fra trimethoprim/sulfamethoxazol, hvor der blev brugt stenotrophomonas maltophilia-grænseværdier, og for gentamicin og colistin brugte vi Pseudomonas-arternes grænseværdier, som udført af Eriksen et al. []. Isolatet var modtageligt for moxifloxacin (MIC 0,125 mg l−1) og trimethoprim/sulfamethoxazol (MIC 0,25 mg l−1); intermediært modtageligt for amoxicillin/clavulanic acid (MIC 6 mg l−1); og resistent over for ciprofloxacin (MIC 0,75 mg l−1) og alle andre testede lægemidler, herunder: ampicillin, cefuroxime, ceftazidime, meropenem, gentamicin, colistin og tigecycline. Etest for vancomycin viste en MIC på 12 mg l−1, men vi gjorde ikke en fortolkning af modtagelig eller resistent. Etests var ikke tilgængelige for piperacillin/tazobactam og rifampicin, men diffusionssonen (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) for piperacillin/tazobactam var 19 mm og for rifampicin var 24 mm, men som for vancomycin gjorde vi ikke en fortolkning af modtagelig eller resistent. For at bestemme identiteten af isolaten på artsniveau udførte vi sekventering med Illumina MiSeq-instrumentet, der producerer 2x300 bp parrede ende-læsninger ved hjælp af et Nextera XT-bibliotek-præparationssæt (Illumina). Læsninger blev samlet ved hjælp af CLC Genomics Workbench (version 11) (QIAGEN Bioinformatics) i 105 contigs, N50 (497, 160), samlet sekvenslængde 4 047 726 bp, med et G+C-indhold på 35,6 mol %. Analyse af 16S rRNA-genet samt et k-mer-baseret afstandsmål sammenlignet med de offentligt tilgængelige stammer af E. meningoseptica og E. miricola viste en klar identifikation af isolaten som E. anophelis (data ikke vist). Breurec et al. [] og Perrin et al. [] rapporterede en klar opdeling af E. anophelis i 15 sublinjer, herunder 1 associeret med det store udbrud af E. anophelis-infektioner, der opstod i Wisconsin (USA) i 2015-2016. For at undertypificere vores stamme og definere dens sublinje, brugte vi core-genome multilocus sequence typing (cgMLST)-strategien, hvor vi brugte den undergruppe af 1546 genfamilier, der er stærkt konserverede inden for E. anopheles []. CgMLST-profilen af vores isolate blev sammenlignet med de offentligt tilgængelige i Elizabethkingia cgMLST-databasen på Institut Pasteurs server (). Clusteranalyse baseret på cgMLST-profiler, se, viste, at isolaten tilhørte sublinje 11, som blev defineret med stamme CIP 60-59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) som reference. Stamme CIP 60-59 blev isoleret fra CSF fra et for tidligt spædbarn, der døde []; dog har de to stammer af sublinje 11 forskellige alleler på 299 loci ud af 1513 loci, der kaldes i begge stammer. Dette resultat viser tydeligt, at AAUH 98722 (vores isolate) og CIP 60-59 er genetisk distinkte. Samlingerne blev forelagt ResFinder 3.0 () for at analysere dem for tilstedeværelsen af antimikrobielle resistensgener []. Isolaten viste sig positiv for to metalo-B-lactamase-gener, nemlig blaGOB-3 (placeret på contig 69; hitlængde 756; 100 % ID; adgangsnummer AF189291), og blaB-3 (placeret på contig 21; hitlængde 750; 100 % ID; adgangsnummer AF189299), samt et udvidet spektrum B-lactamase-kodende gen, blaCME-1, (placeret på contig 41; hitlængde 784; 100 % ID; adgangsnummer AJ006275). Dette er i overensstemmelse med den kendte bevarelse af carbapenemase- og B-lactamase-kodende gener inden for E. anophelis []. Efter den foreløbige identifikation af Elizabethkingia arter blev den antimikrobielle behandling ændret til iv vancomycin kombineret med iv rifampicin, 600 mg to gange dagligt. Da MIC-værdierne var tilgængelige dagen efter, blev den endelige behandling ændret til iv moxifloxacin, 400 mg én gang dagligt, kombineret med iv rifampicin 600 mg to gange dagligt i en samlet varighed på 14 dage. Patienten blev bedre, og efter 10 dage på intensivafdelingen blev han overført til infektionsafdelingen for yderligere behandling og rehabilitering, og han blev endelig udskrevet efter 3 ugers indlæggelse. Den eneste følgevirkning var et delvist høretab. På grund af infektionens alvorlighed blev patienten undersøgt for immundefekt i en ambulant indstilling og blev fundet at have et vedvarende og forhøjet niveau af IgM på ca. 14 g l−1 (normalt område 0,39-2,1 g l−1) i de følgende måneder. Syv måneder efter meningitisepisoden blev hans knoglemarv yderligere undersøgt, og han blev endelig diagnosticeret med lymphoplasmacytic lymphoma (Waldenström makroglobulinæmi).