I 1997 blev en 20-årig kvinde indlagt på hospitalet på grund af nyreinsufficiens og nefrotisk syndrom. Hun havde hævede underekstremiteter og højt blodtryk, men ingen led- eller hududslæt. Laboratorieanalysen viste serumkreatinin på 1,9 mg/dl, serumalbumin på 2,2 g/dl og proteinuri på 4,7 g/24 timer med hæmaturi. C3- og C4-niveauerne var reduceret (henholdsvis 12,2 og 5,9 mg/dl), antinukleære og anti-DNA autoantistoffer var positive. Andre autoantistoffer, herunder anti-GBM og C3NeF, var negative. En nyrebiopsi viste generaliseret og diffus glomerulær involvering, endocapillær hypercellularitet med luminal okklusion og hyalin thrombi. Moderat mesangial proliferation blev observeret i tillæg til akut inflammatorisk infiltration. Underendoteliale aflejringer med trådløbsbilleder var til stede. Ved direkte immunoflourescens var uregelmæssige aflejringer af C3, C1q, IgM, IgG og IgA tydelige i kapillærvæggene og mesangium. Patienten blev diagnosticeret med aktiv, diffus, global, proliferativ glomerulonephritis af klasse IV-G lupus nephritis. Hun blev behandlet med intravenøse steroider plus oral prednison med progressiv reduktion og cyklofosfamid-pulser i et år med dosisjusteringer. Nyrefunktionen blev gradvist forbedret, og et år efter indlæggelsen havde patienten fuldstændig remission, og behandlingen blev stoppet. Hun forblev i klinisk og analytisk komplet remission i fem år, med undtagelse af C3-niveauer, der var vedvarende under det normale område. I 2003 blev hun igen indlagt med nyreinsufficiens og nefrotisk syndrom med proteinuri 5,9 g/24 t, serumkreatinin 2,2 mg/dl, C3 10,3 og C4 1,8 mg/dl. En ny nyrebiopsi viste lignende fund som den foregående med tegn på kronisk aktivitet. Hun genvandt nyrefunktionen i løbet af 5 måneder efter at have modtaget en analog behandlingsplan som i starten, med negativ proteinuri og normaliserede analytiske parametre med den eneste undtagelse af C3-niveauer (udvikling over 7 år er vist i figur B). C3-niveauer blev således målt hos hendes levende familiemedlemmer, og hendes mor viste sig også at have reducerede C3-niveauer. I 2013 blev patienten undersøgt under informeret samtykke i et forsøg på at karakterisere mulige ændringer i komplementets alternative vej (AP) og lede efter enten mutationer eller autoantistoffer, der forårsagede disse nedsatte serum C3-niveauer (metoder er beskrevet i Yderligere fil: Metoder). Den genetiske undersøgelse afslørede, at patienten og hendes mor bar en mutation i heterozygose i exon 2 af C3-genet (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Denne mutation genererer et for tidligt stop og menes at generere et afkortet ikke-funktionelt protein. Udover mutationen blev autoantistoffer mod C3, komplement faktor B (FB), Properdin og faktor I (FI) påvist i patientens serum, men ikke i hendes mors. Serier af serumprøver blev indsamlet og autoantistoffer blev testet retrospektivt over en periode på 16 år. Autoantistoffer mod FI, C3, FB og Properdin blev påvist i næsten alle patienters undersøgte prøver, samt betydelige niveauer af cirkulerende komplekser af IgG med FB og Properdin (Yderligere fil). Under hendes anden indlæggelse blev autoantistofferne ikke påvist og forblev på denne måde i mindst 4 måneder, sandsynligvis som en effekt af reducerede IgG niveauer (440 mg/dl) på grund af høj proteinuri og den immunosuppressive behandling modtaget. Efter det, nåede autoantistoffer igen høje titre, men ingen tilbagefald opstod, med kun lave doser af hydroxychloroquin som behandling. På trods af at patienten havde den samme mutation som sin mor, var hendes C3-niveauer altid lavere end hendes, så der blev udført funktionelle studier for at afgøre, om autoantistoffer mod AP-proteiner var ansvarlige for denne yderligere reduktion af C3. Assays blev designet til at evaluere kapaciteten af disse antistoffer til at aktivere AP, både i væskefase og på overflader. I AP-50 hæmolytiske assays reducerede oprensede IgG fra patienten lysis drastisk, når de blev præinkuberet med NHS, men lysis blev genoprettet, når der blev tilføjet mere NHS sammen med kanin-erytrocytter. Denne genoprettelse var korreleret med AP-aktivering i væskefasen, som observeret ved C3-reduktion, når den blev målt ved nephelometri efter inkubation af NHS med patientens IgG. Nephelometriske C3- og C4-målinger afslørede, at autoantistoffer forårsagede en 10 % reduktion i C3, mens normale C4-niveauer blev opretholdt for NHS. IgG, oprenset fra poolede normale humane serum, havde ingen effekt på C3- og C4-målingerne (data ikke vist). Denne C3-reduktion fra NHS i væskefase blev analyseret ved western blot, som viste proteolytisk spaltning af NHS C3 induceret af patientens IgG (Yderligere fil). Disse assays afslørede, at autoantistofferne mod AP-proteiner kun forårsager aktivering af denne vej i væskefasen. Dette faktum kan, ud over C3-mutationen, være ansvarlig for de reducerede C3-niveauer, der er til stede hos denne patient, og den begrænsede nyreskade.