En 8-årig spayed beagle med en klage over intermitterende lameness i venstre forben i 4 dage blev undersøgt. Der var ingen åbenbar lameness ved fysisk undersøgelse, men der var betydelig smerte ved palpation af humeroskapularleddet. Resten af den fysiske undersøgelse var normal med undtagelse af tandsten og en kropsvægt på 7/9. En røntgenundersøgelse under sedation blev anbefalet, men klienten valgte symptomatisk behandling af smerter og sengeleje. Tramadol blev ordineret med 4,6 mg/kg hver 12. time i 14 dage. Patienten vendte tilbage 8 dage senere på grund af vedvarende lameness. Ifølge klienten blev Tramadol givet i den anbefalede dosis i tre på hinanden følgende dage, men blev afbrudt på grund af manglende forbedring. Smerten blev igen udløst ved palpation af det venstre humeroskapularled samt ved forlængelse og bøjning af leddet. Røntgenbilleder med konsultation blev godkendt ved dette besøg, som afslørede flere små områder med røntgengennemskinnelighed i den distale del af venstre skulderblad, herunder akromionprocessen (). En røntgenkonsultation af en certificeret radiolog udtrykte bekymring for en aggressiv lytisk læsion; muligvis en neoplastisk proces som en primær mesenchymal tumor eller en runde celle tumor. Røntgengennemskinneligheden var subtil, så muligheden for, at det var en overlejret artefakt, kunne ikke udelukkes. Radiologen anbefalede en ultralydsundersøgelse af det berørte skulderblad. Hvis der blev identificeret en kortikal uregelmæssighed ved ultralyd, skulle der opnås knoglespinalvæske til cytologisk evaluering. Alternativt blev det foreslået at få en opfølgende røntgenundersøgelse efter 3-5 uger for at revurdere udseendet af venstre skulderblad. Carprofen blev ordineret med 2,2 mg/kg to gange dagligt i 7 dage for at evaluere patientens respons, mens man afventede klientens beslutning. Klienten ringede 2 uger efter den sidste aftale og sagde, at hun havde taget patienten til en anden dyrlægeklinik, hvor der blev taget endnu et røntgenbillede, som afslørede en mere udtalt røntgengennemskinnelighed i venstre skulderblad (billeder ikke tilgængelige på grund af analog røntgenbilleder, der blev taget på en anden klinik). På grund af sværhedsgraden af den fremadskridende smerter i lemmerne valgte klienten at få foretaget en knoglebbiopsi under generel anæstesi frem for ultralyd-styret cytologi, da sidstnævnte på en specialklinik kostede betydeligt mere end førstnævnte på en almen praksis. En fentanylplaster på 50 mcg/time blev ordineret og påført før knoglebbiopsi-proceduren, som blev udført den følgende dag. Blodprøver før generel anæstesi viste en let stigning i hæmatokrit på 55,21 % [referenceområde (RR) 37,0 %–55,0 %] og kemi viste en mild til moderat stigning i niveauerne af alkalisk fosfatase 405 U/l (RR 23,0–212,0 U/l) og et let fald i niveauerne af globulin 2,2 g/dl (RR 2,5–4,5 g/dl). Elektrolytniveauerne var inden for referenceområdet. En knoglebbiopsi blev udført med J-type trefin til at få tre prøver fra den proximale scapula, som blev sendt til histopatologi. Anæstesi og opvågning efter proceduren var uden hændelser. Gabapentin på 7 mg/kg to gange dagligt og Carprofen på 2,2 mg/kg to gange dagligt blev ordineret i tillæg til fentanylplasteret (skiftet hver 72. time) for supplerende smertelindring. Ejeren rapporterede, at patientens smerter var velkontrolleret med kombinationen af alle tre lægemidler. Laboratorieresultaterne kom tilbage et par dage senere, og den mikroskopiske beskrivelse af knoglebiopsien blev rapporteret som følger: infiltrerende, hvad der ser ud til at være reaktivt vævet knogle og skeletmuskel, er en masse sammensat af polygonale celler arrangeret i ledninger og klynger. Cellerne har runde kerner, fint prikket kromatin, ubemærkede nukleoli, en moderat mængde amphofilisk cytoplasma og tydelige cellekanter. Anisocytose og anisokaryose er mild til moderat. Mitoser observeres lejlighedsvis. Cellerne ser ud til lejlighedsvis at omgive et lumen fyldt med let basofilt materiale. Osteoklaster observeres lejlighedsvis inden for Howsips lacunae. Biopsiresultaterne blev gennemgået af tre certificerede patologer og konkluderede, at det var et metastatisk karcinom. Primært karcinom blev foreslået at stamme fra brystkirtlen, urinblæren eller prostatavævet. Ti dage efter benbiopsien gik klienten til en certificeret onkolog. Patienten havde tabt 1,76 kg fra tidspunktet for den første præsentation (ca. 5 uger), men ud over en lameness i den venstre forreste lem var der ikke andre signifikante abnormiteter ved den fysiske undersøgelse. En abdominal ultralyd blev udført samme dag af onkologen, som afslørede en masse i trigonområdet af urinblæren. Resten af den abdominale ultralyd var normal. Blæremassen blev aspireret perkutant og sendt til cytologisk evaluering. Med cytologiresultaterne under behandling blev de efterfølgende muligheder for smertekontrol og forbedret livskvalitet tilbudt: 1) amputation af den venstre forreste lem, 2) stråling eller 3) bisfosfonatbehandling plus fortsat oral smertestillende medicin i kombination med en fentanylplaster. Kemoterapi blev også diskuteret, mens cytologiresultaterne afventedes. På grund af sværheden af smerterne i den forreste lem valgte ejeren amputation af lemmet. Carprofen blev erstattet med Piroxicam 0,26 mg/kg/dag, og Gabapentin og Fentanylplaster fortsatte som foreskrevet. Amputation blev planlagt til at finde sted den følgende dag, så længe der ikke var nogen radiografiske beviser på metastase til de ikke-ramte lemmer. Der blev taget røntgenbilleder af bagbenene, herunder lændehvirvlerne 6 og 7, bækkenet, lårbenet, skinnebenet og de proximale metatarsale knogler. Røntgenbilleder af de ikke-ramte forlemmer, herunder halshvirvlerne 2-6, brysthvirvlerne 1-11, skulderbladet, overarmsbenet, radius og ulna, blev gennemgået og fundet fri for åbenlyse metastatiske sygdomme. Alle gennemgåede knogler blev fundet fri for åbenlyse metastatiske sygdomme på røntgenbillederne. Blodprøver før generel anæstesi til amputation af forlemmet blev igen udført og viste lignende abnormiteter som de tidligere blodprøver. Umiddelbart før operationen startede, ringede onkologisten med cytologirapporten om blæremassen. De mikroskopiske fund af nålaspirat af urinblæren blev rapporteret som følger: et enkelt udtværn er stort og tæt cellulært med abnorm epitelceller, som er spredt i et enkeltlag. Epitelcellerne er runde og let polygonale og har runde kerner, fint kromatin, flere nukleoli, blå cytoplasma og et højere nukleo-cytoplasmatisk forhold end normale epitelceller. Der var moderat variation i størrelser af celler, kerner og nukleoli, herunder nogle store celler med stor enkeltkerne og celler med mere end en kerne. Mitote celler blev nemt fundet. Et enkelt udtværn indeholder også abnorme celler. Yderligere kommentarer viste, at placeringen af massen og morfologien af neoplastiske celler var i overensstemmelse med overgangscellecarcinom. Klienten blev informeret om resultaterne af onkologspecialisten og valgte at fortsætte med den planlagte amputation af det forreste venstre lem. Kemoterapi blev planlagt med onkologspecialisten 2 uger efter operationen. Der opstod ingen komplikationer under operationen eller genoprettelsen. Klienten blev udskrevet samme dag med en ny Fentanyl plaster (q72h) på plads. Samme dosering af Gabapentin og Piroxicam blev fortsat. 14 dage efter operationen, blev patienten vist til onkologspecialisten for suturfjernelse og indledning af Mitoxantrone for TCC. Ejeren rapporterede, at patienten var blevet svagere og svagere siden amputationen af benet og havde oplevet episoder med bleg slimhinde. Ved fysisk undersøgelse var patienten svag, slimhinderne var bleg, og han havde smerter i underlivet. En undersøgelse bestående af en komplet blodtælling (CBC), abdominal ultralyd og abdominal røntgen blev udført før kemoterapi. CBC viste et hæmatokrit på 14% (RR 37,0%–55,0%), et antal hvide blodlegemer på 29.000 μl (RR 6.000–17.000 μl), og neutrofiltal på 13.000 μl (RR 2.000–10.600 μl). Den alvorlige anæmi blev mistænkt for at være på grund af et gastrointestinalt sår induceret af Piroxicam administration. Behovet for en blodtransfusion blev diskuteret, samt en gentagelse af en abdominal ultralyd og røntgen, hvis man gik videre med kemoterapi. Abdominal ultralyd afslørede ekstrem fortykkelse af maven, ingen åbenlys fri væske og udvidelse af urinblærens masse. Abdominal røntgen afslørede ingen fri gas; der blev dog opdaget en lytisk læsion på L5-hvirvel med en sekundær patologisk fraktur. Selvom den berørte hvirvel ikke blev biopsi-undersøgt, blev det mistænkt for at være et andet fjernt metastatisk sted fra TCC. Efter at have drøftet den aggressive progression af metastatisk sygdom, som medførte en patologisk fraktur af L5-hvirvlen og gav patienten en ekstremt dårlig livskvalitet, valgte ejeren at foretage en human aflivning.