En 37-årig hvid mand blev indlagt på skadestuen med akutte brystsmerter og åndenød, som medførte en markant reduktion i tolerancen over for motion. Han benægtede at have mistet bevidstheden, at have hostet eller at have haft andre infektiøse symptomer og havde ingen symptomer på dyb venetrombose. Han havde ingen personlig eller familiemæssig historie med venøs tromboembolisme og ingen identificerbare risikofaktorer. Han havde fået ordineret fluoxetin 60 mg én gang dagligt oralt og promethazin 25 mg om natten oralt mod dårligt humør og søvnløshed og led af mekaniske rygsmerter, men havde ellers ingen signifikante komorbiditeter. Han er ikke-ryger, drikker alkohol inden for de anbefalede grænser, benægter at have brugt rekreative stoffer og arbejder som lystekniker. Ved undersøgelse var patienten febril (temperatur 37,8 °C), iltmættet (92 % oxygen i rumluft), stakåndet (respirationsfrekvens 24 vejrtrækninger/minut), takykardisk (puls 120 slag/minut) og normotensiv (blodtryk 132/84 mmHg). Han var opmærksom, men så bleg ud, med normale hjertelyde og ingen hjertelyde. Lyttet til brystet var normalt, og hans mave blev beskrevet som blød og ikke øm. Der var ingen abnormiteter ved neurologisk undersøgelse. Elektrokardiografi (EKG) viste sinus takykardi, højre aksiale afvigelse, iskæmiske ændringer i de forreste afledninger og S1Q3T3 fænomenet. Indledende laboratorieresultater er præsenteret i tabel. Vurdering af d-dimer blev ikke udført - vi antager, fordi den kliniske mistanke om VTE var tilstrækkelig høj til at gå direkte videre til billeddannelse og empirisk behandling. Blodgasprøveudtagning udført på rumluft afslørede pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, hydrogenionkoncentration 32 nmol/L, baseoverskud 0,7 mmol/L, lactat 1,36 mmol/L og iltmætning 92%. Patienten testede rutinemæssigt negativ på svær akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) polymerasekædereaktion (PCR) under indlæggelsen, og der var ingen indikation for anden mikrobiologisk/serologisk testning. Patienten blev behandlet for formodet lungeemboli med subkutan tinzaparin 17.000 IU/mL og fortsatte med computertomografisk pulmonal angiografi (CTPA). CTPA bekræftede en stor lungeembolus med tilhørende akut højre hjertesygdom og udvidelse af lungepulsåren. Patienten blev overført til den medicinske intensivafdeling til overvågning og fortsatte behandling med tinzaparin. Ekkokardiogram bekræftede CTPA-fundene og viste en udvidet højre hjertesygdom med nedsat højre ventrikulær funktion og meget mild tricuspid-regurgitation. Lægen under uddannelse, som var ansvarlig for hans behandling på dette tidspunkt, anmodede også om en computertomografi (CT) scanning af maven og bækkenet som rutinemæssig screening for malignitet. CT af maven og bækkenet blev også dokumenteret i behandlingsplanen af to forskellige rådgivende læger. Den samme læge under uddannelse gennemgik patienten 48 timer senere og dokumenterede i sagsmappen på det tidspunkt, at National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vejledning fra marts 2020 erklærede "ikke at tilbyde yderligere undersøgelser for malignitet hos patienter med uprovokeret PE, medmindre der er relevante kliniske tegn eller symptomer". På trods af dette fortsatte patienten med en CT-scanning uden nogen symptomer eller tegn, der tydede på malignitet. Begrundelsen for at fortsætte med en CT-scanning er ikke dokumenteret i sagsmappen og vil blive behandlet i diskussionen af sagen. CT afslørede en omfattende blodprop, der strakte sig fra den venstre ydre iliaca vene i venstre fælles iliaca vene og langs den nedre vena cava (IVC) til niveauet af de renale vener. Rapporten bemærkede også nogle fremtrædende paraaortiske knuder på niveau med de renale vener og antydede, at disse kan være reaktive. De solide abdominale organer så normale ud, og en lille venstre-sidig pleural effusion blev bemærket. På grund af uforklarlig lymfadenopati rådede en klog læge til at undersøge testiklerne. Patienten undersøgte ikke regelmæssigt sig selv, men benægtede testikelsymptomer. Den kliniske undersøgelse var ikke bemærkelsesværdig, men han fortsatte alligevel med ultralydsundersøgelsen. Ultralyd viste flere hypoechoiske og heterogene læsioner inden for den højre testikel, den største målte 1,7 cm. Der var en vis vaskularitet inden for disse læsioner med fremtoninger, der antydede testikelkræft. Testiklen så dog normal ud i størrelse, hvilket understøttede resultaterne af den kliniske undersøgelse. Efter diskussion med den lokale urologitjeneste blev der udført en vurdering af tumormarkører, som afslørede forhøjet lactatdehydrogenase (LDH) på 449 U/L (referenceområde 0-250 U/L) med beta humant choriongonadotropin (hCG) og alfa-fetoprotein (AFP) inden for det normale område. Den differentielle diagnose var metastatisk testikelkræft af kimcelleoprindelse eller lymfom. Vævdiagnose ville være påkrævet for at bekræfte diagnosen og vejlede behandlingen; imidlertid blev orchidektomi kompliceret af behovet for antikoagulation i forbindelse med signifikant tromboembolisk sygdom. Efter tværfaglig diskussion blev patienten udskrevet for at fortsætte antikoagulantbehandlingen med tinzaparin med en plan for forsinket orchidektomi efter reduktion af koagulatbelastningen. På råd fra hæmatologitjenesten blev tinzaparin ændret til subkutan enoxaparin på grund af subterapeutiske anti-Xa-niveauer efter udskrivning. Dosis blev justeret flere gange; på tidspunktet for skrivelsen fortsætter patienten med enoxaparin 140 mg to gange dagligt. Andre administrerede lægemidler var co-codamol 30/500 oralt efter behov til behandling af smerter, allopurinol 300 mg én gang dagligt oralt for at reducere risikoen for spontant tumorlysis syndrom og patientens præadmissionsmedicin: fluoxetin 60 mg én gang dagligt oralt og promethazin 25 mg én gang dagligt oralt, som alle blev fortsat på lang sigt. Varigheden af antikoagulering var endnu ikke blevet bestemt på tidspunktet for udskrivning, i afventning af kræftbehandling og opfølgning i rette tid. Desværre viste gentagen billeddannelse 20 dage efter præsentationen progression af IVC-tromben og vedvarende pulmonale arteriefyldningsdefekter, svarende til lungeemboli. IVC-filterindsættelse blev udført for at lette højre orchidektomi, som afslørede 35 mm seminom med invasion af rete testis og hilar blødt væv. Orchidektomi blev kompliceret af et scrotalt hæmatom, som blev kirurgisk fjernet. En gentagen CT-scanning viste, at aortocaval adenopatien var vokset i volumen i forhold til tidligere scanninger. Efter en tværfaglig diskussion blev patientens sygdom vurderet som et seminom i stadie 2A, og der blev truffet beslutning om at fortsætte med adjuverende strålebehandling (30 Gray i 15 fraktioner), som blev afsluttet i december 2020. Mindre end en måned senere blev abdominal CT-scanning gentaget for at vurdere trombusbyrden før fjernelse af IVC-filteret. Dette viste desværre flere pulmonale og hepatiske metastaser. Der blev truffet beslutning om at fortsætte med kemoterapi med bleomycin, etoposid og platin (cisplatin) (BEP), hvoraf patienten gennemførte fire cyklusser i april 2021. En gentagen CT-scanning viste et godt respons på kemoterapi, og patienten har det fortsat godt. Han fortsætter med terapeutisk antikoagulation med enoxaparin og afventer specialistvurdering fra hæmatologitjenesterne for at bestemme varigheden af behandlingen.