En tidligere sund 12 måneder gammel dreng blev indlagt med en højre 6. nerves lammelse syv dage efter hans rutinemæssige 12 måneders immuniseringer: mæslinger, fåresyge, røde hunde (MMR) (Priorix®, GSK) og Haemophilus influenzae type b (Hib) – Hepatitis B (Comvax®, Merck). Han havde været rask de første fire dage efter immunisering, men blev derefter af sine bedsteforældre observeret at have en "skævhed" og virke sløv. Han blev indlagt på sygehuse på dag syv efter vaccinationen på grund af vedvarende bekymringer omkring hans usædvanlige øjenbevægelser. To måneder tidligere havde han fået sin anden catch-up dosis af 7-valent pneumokokkonjugatvaccine (Prevenar®, Wyeth Vaccines) og meningokokgruppe C konjugatvaccine (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Han havde ikke oplevet nogen bivirkninger fra nogen af sine tidligere vaccinationer, som var opdaterede for hans alder i det australske nationale immuniseringsprograms rutineplan []. Han havde en fortid med akut kejsersnit ved 36 ugers graviditet på grund af tvilling-tvilling transfusion efter en tvillingegraviditet, som var undfanget ved in vitro fertilisering. Der var ingen signifikante neonatale problemer, og han var udviklingsmæssigt passende for sin alder. Ved indlæggelsen var han afebril, blodtryk 117/59, puls 120/min, respirationsfrekvens 30/min og iltmætning på 95%. Der var ingen historie om forudgående viral sygdom eller prodrom og ingen symptomer udviklede sig under indlæggelsen. Yderligere evaluering af en pædiatrisk neurolog og øjenlæge bekræftede en isoleret højre 6. nerves lammelse, uden tegn på ansigts asymmetri. Der var mild plagiocephali med et hovedomfang på 46,5 cm (50. centil). Ingen ptosis var tydelig, og fundoskopisk undersøgelse bilateralt var normal. De første blodundersøgelser omfattede en normal fuld blodundersøgelse (Hb 128 g/L; blodplader 284 x109/L; leukocytter 11,1 x 109/L og normale baseline-elektrolytter, leverfunktionstest, kreatinkinase (CK) og serumkalciumniveauer. Erythrocyt-sedimentationshastigheden (ESR) var normal (3 mm/hr). Neuroimaging med magnetisk resonans (MRI) og angiografi (MRA) af hjernen viste ingen intrakraniel abnormitet. Undersøgelse af cerebrospinalvæske (CSF) afslørede ingen hvide celler, 89 røde celler x106/L, protein på 0,19 g/L (0,20-0,40), glucose på 2,8 mmol/L (2,8-4,0) og lactat på 1,2 mmol/L. Et tilfældigt blodglukoseniveau var 6,0 mmol/l. Der var ingen vækst på CSF-kulturer. Åbningstrykket i CSF var 31 cm CSF, men dette blev opnået ved det tredje forsøg på en lumbalpunktur i et skrigende barn, og trykket var derfor sandsynligvis kunstigt forhøjet. Acetylcholinreceptorantistoffer var negative (0,2 nmol/L). De differentielle diagnoser med denne præsentation inkluderede en post viral 6. nervesygdom, idiopatisk kranienervesygdom, myasthenia gravis og godartet intrakraniel hypertension. Han blev i første omgang behandlet med Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg tre gange dagligt. Dette blev efterfølgende øget til 10 mg tre gange dagligt, men uden ændring i kliniske tegn blev behandlingen afbrudt. Den 6. nervesygdom vedvarede en uge efter vaccination, men forsvandt helt spontant i løbet af de næste seks uger, og forsvinden blev bekræftet ved opfølgning hos en øjenlæge. Drengen kom igen 20 måneder senere med en tilbagevendende episode af en højre 6. nerves lammelse. Denne gang startede den efter en anden levende virusvaccination – Varicella (Varivax® Merck) fire uger tidligere. Igen var der ingen viralt prodrom og han var ellers opmærksom og rask. Drengen kom med identiske symptomer på skelen og blev bragt på hospitalet til evaluering fem uger efter immunisering. En gentagen undersøgelse af en øjenlæge og en pædiatrisk neurolog bekræftede igen en isoleret 6. nerves lammelse uden tegn på papilødem. Drengen var afebril og hæmodynamisk stabil. Nervelammelsen forværredes over de efterfølgende to dage og blev derefter betydeligt bedre over de næste 7-10 dage og var helt forsvundet 5 uger efter, nu i alt 9 uger efter immunisering. Drengen fik ikke foretaget nogen neuro-billeddannelse, CSF-analyse eller gentagne blodundersøgelser ved denne lejlighed. I løbet af de næste 12 måneder tolererede barnet adskillige virusinfektioner uden gentagelse af skelen eller neurologiske symptomer. Han havde løbende øjenundersøgelser uden at der blev konstateret abnormiteter. En opfølgning med pædiatrisk neurologi ved to års alderen bekræftede en normal undersøgelse, med alle passende udviklingsmæssige milepæle nået. Efter en detaljeret diskussion med familien blev det anbefalet, at der ikke blev administreret yderligere levende svækkede vacciner, selv om den australske rutinevaccination omfatter en MMR-vaccine (2. dosis) ved 4 års alderen []. Den primære årsag til denne anbefaling var, at der ikke var rapporteret om tidligere tilbagevendende tilfælde i den videnskabelige litteratur, og derfor var sikkerheden ved yderligere levende svækkede vacciner i denne sammenhæng ukendt.