En 58-årig kvindelig patient blev indlagt på et lokalt hospital med klager over abdominal hævelse, smerter i højre øvre kvadrant, støj, dyspnø, intolerance over for anstrengelse og diffus ødemdannelse. Patienten havde ingen historie om alkoholmisbrug, men en historie om operation for ovariecyster og flere graviditeter. Ved fysisk undersøgelse blev der fundet en stor mængde ascites. Ekkokardiografi viste kardiomegali og tegn på høj output-hjertesvigt. Ultralyd (US) og computertomografi (CT) viste en stor APF mellem den udskiftede venstre leverarterie og den venstre gastriske arterie, der dræner ind i den venstre portalvene, hvilket forårsagede en kæmpe aneurisme. Den fysiske og laboratoriemæssige undersøgelse var som følger: Pulsen var 80 slag/min., og det arterielle blodtryk var 160/90 mmHg, uden tegn på gulsot. Leverfunktionstestene var inden for normalområdet. Serumkreatininniveauet var 2,5 mg/dl (normalt område 0,5-1,1 mg/dl). Virale markører for hepatitis var negative for HBV, HCV og HIV. US-undersøgelsen viste massiv ascites, makrolobulering af leverkonturen, der viste kronisk leversygdom, splenomegali (16 cm) og store tubulære strukturer i den venstre lobe af leveren. Farve-Doppler-ultralyd (CDUS) viste direkte arteriovenøse fistler mellem den udvidede venstre leverarterie og den venstre portalvene. Der var et stort saccular aneurisme (130 x 90 mm), der stammede fra den venstre portalvene. Den højre portalvene var også udvidet, og hovedportalvenen viste en retning af hepatopedal flow. Triphasic computertomografi bekræftede US- og RDUS-resultaterne. I starten blev der udført en diagnostisk celiac angiografi. Cøliakiarterien blev selektivt kateteriseret med 5F Simmons 1 kateter (Terumo, Leuven, Belgien). Angiografi viste den direkte fistulae mellem den venstre leverarterie og den venstre portalven gennem et enkelt stort vindue. Den selektive kateterisering af den venstre leverarterie kunne ikke realiseres på trods af alle forsøg på grund af den svære tortuositet og vinklen på den cøliake og fælles leverarterie. 8F kateter blev placeret i den højre nedre kvadrant af bughulen og i alt 24.000 cc (6000 cc/d) ascitesvæske blev drænet før den næste session. På den følgende session blev en amerikansk styret perkutan transhepatisk punktering af den venstre leverarterie planlagt. Vi eliminerede muligheden for transhepatisk portalvenetilgang på grund af den aneurysmale udvidelse af portalvenen, risikoen for AVP migration var relativt høj. I første omgang blev en coeliac arterie kateterisering udført og baseline angiogrammer blev opnået. Doppler undersøgelse viste, at portalvenen viste en aneurysmal udvidelse (33 mm) og en snoet bane umiddelbart efter fistula lokalisering. Leverarterien viste en lige bane og mindre diameter (17 mm). Arteriel adgang blev opnået under amerikansk vejledning med AccuStick II introducer system (Boston Scientific, Marlborough, USA). Efter arteriel punktering med 21G nål blev 0.018″ guidewire avanceret. Systemet blev opskaleret til at udskifte 0.035″ guidewire og 7F introducer sheath (Boston Scientific, Marlborough, USA) blev avanceret ind i leverarterien. Efter check angiogrammer blev opnået, blev 22x18mm Amplatzer II vaskulær prop (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA) indsat gennem den vaskulære sheath i den venstre leverarterie proximal til fistula lokalisering. Coil embolisering blev udført for den komplette okklusion af den resterende sæk og adgangssporet med 10x14mm og 10x30mm komplekse spiral skubbare spoler (Boston Scientific, Marlborough, USA). Kompletterende angiografi billeder viste fuldstændig ophør af flow gennem fistula. US viste umiddelbar trombose i den drænende portalvenesegment og aneurysm sæk distal til fistula lokalisering. Patientens status var stabil i den postoperative periode. Leverfunktionstest viste ingen abnormitet, og serumkreatinin-niveauet faldt dramatisk. De første måneders opfølgningslaboratorieundersøgelser var normale, og kontrol-CT-angiografi viste fuldstændig ophør af flow, og der blev ikke observeret nogen fyldning af aneurismen. Patienten er nu i 9. måned opfølgning, hun er symptomfri, hendes blodprøver er inden for normalområdet. Kontrol-RDUS og CTA viste en helt tromboseret aneurismalsæk, og portalstrømmen var bevaret.