En 49-årig mand, som havde haft feber og kulderystelser i en halv dag, blev indlagt på Shanglin Amtshospital i Guangxi-provinsen i Kina den 19. december 2016. Han viste yderligere symptomer, herunder hovedpine, smerter i kroppen og hoste (tabel). Da han blev spurgt om sin rejsehistorie, oplyste han lægen, at han havde tilbragt et år og tre måneder i Ghana (8/15/2015-11/10/2016) og vendte hjem for 39 dage siden. Han forklarede, at han under sit ophold i Ghana havde haft to episoder med malaria (arter ukendt); hans sidste episode med malaria var omkring et halvt år siden, og begge gange havde han selv behandlet sig med artemisinin-medicin. Ved indlæggelsen vejede han 70,2 kg, hans aksillære temperatur var 38,0 °C, og hans puls, blodtryk og respirationsfrekvens var henholdsvis 92 slag/min, 91/60 mmHg og 20 åndedrag/min. Med sin seneste rejsehistorie blev der taget blodprøver til generel hæmatologi og blodkemi, og en dråbe af blodet blev brugt til at lave et tyndt udtværn til malaria-diagnose ved mikroskopi. Mikroskopisk undersøgelse af det Giemsa-farvede blodudslæt afslørede P. vivax-parasitter. Blodprøver viste stigninger i hvide blodlegemer (14,25 × 109/L; referenceområde 4-10 × 109), neutrofil-forhold (85,0%; 43-76%) og C-reaktivt protein (142,29 mg/L). Han var bevidst og orienterede sig til tid, sted og person. Han var ikke dehydreret, bleg eller i respirationsbesvær. Da han ikke havde nogen alvorlige symptomer, blev han diagnosticeret med ukompliceret vivax-malaria. Han tilbragte tre dage på amtshospitalet og fik tre dages oral CQ-terapi (i alt 1550 mg). For at hjælpe med at løse symptomerne hurtigere fik han også intravenøse (IV) injektioner af artesunate (samlet dosis på 420 mg, initial dosis på 120 mg, efterfølgende opdelt i 5 gange 60 mg med 12 timers interval). I mellemtiden, efter at have bekræftet, at han var G6PD normal, blev der indledt et 8-dages forløb med PQ (22,5 mg/dag). Feberen forsvandt inden for en dag, og parasitæmi forsvandt inden for to dage. Patienten blev udskrevet på dag fire med instruktioner om opfølgende besøg, hvis symptomerne kom igen. Indgivelse af de resterende fem dages PQ var direkte observeret terapi (DOT) af lokalt Center for Disease Control (CDC) personale for at sikre overholdelse. Det andet febrile anfald opstod 58 dage senere den 15. februar 2017, og han blev igen indlagt på amtshospitalet med lignende symptomer som ved det første anfald og blev diagnosticeret med P. vivax malaria ved mikroskopi (tabel). Patienten havde ikke forladt Guanxi-provinsen i de 58 dage mellem disse to anfald. Han blev indlagt i seks dage og blev behandlet med den samme CQ/PQ-kombination sammen med elleve IV-injektioner af artesunat (samlet dosis på 660 mg med et interval på 12 timer). Da lægen ikke var sikker på, om dette gennembrud skyldtes chloroquinresistens eller potentiel blandet infektion med P. falciparum, fik han ved udskrivelsen yderligere tre dages artemisininbaseret kombinationsbehandling (ACT), artesunat-amodiaquin, som har et andet aminoquinolinlægemiddel. Både ACT og PQ blev administreret som DOT af lokalt CDC-personale. 113 dage senere, den 8. juni 2017, fik han et tredje anfald af bekræftet P. vivax malaria og blev indlagt på amtshospitalet i seks dage. Han modtog den samme behandling som ved det andet anfald, herunder 8 dages PQ. Hjemme blev han yderligere behandlet med tre dages en anden ACT, dihydroartemisinin-piperaquine. Otteogtyve dage senere, den 4. september 2017, oplevede han et fjerde anfald af bekræftet vivax-malaria. Denne gang blev han ikke indlagt, men fik den samme CQ/PQ-behandling sammen med tre dages oral behandling med dihydroartemisinin-piperaquine. Alle behandlinger blev taget hjemme og overvåget af lokalt CDC-personale. På trods af at denne patient efter hjemkomsten fra Ghana boede hele tiden i et malariafrit område, fik han det femte anfald af vivax malaria 232 dage senere, den 24. april 2018, 491 dage fra det første anfald. Han blev indlagt på amtshospitalet i tre dage og fik seks gange IV-injektion af artesunate med 12 timers interval (120 mg hver ved de første tre injektioner og 60 mg hver ved de tre efterfølgende injektioner). PQ blev ikke ordineret, da det blev vurderet ikke at være effektivt. I stedet blev han behandlet med azithromycin (500 mg/dag) i syv dage. Ved udskrivelsen fik han også yderligere tre dage med dihydroartemisinin-piperaquine. På tidspunktet for dette interview havde han været sund i 330 dage efter denne sidste episode af vivax malaria. Venous blod blev indsamlet på tidspunktet for diagnosen ved det første, andet, tredje og femte angreb. Blodprøver blev brugt til molekylær diagnose og genotypning på Kunming Medical University laboratoriet. For hver prøve blev total DNA ekstraheret fra 0,2 ml venøst blod ved hjælp af High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Schweiz) efter producentens instruktion og elueret i 100 μl vand. Plasmodium arter blev identificeret ved indlejret PCR rettet mod 18S rRNA gener ved hjælp af genus-specifikke og arts-specifikke primere for P. falciparum, P. vivax, P. malariae og P. ovale []. PCR resultaterne viste, at alle prøverne kun var positive for P. vivax (data ikke vist). For at afgøre, om tilbagefaldene var forårsaget af forskellige parasitstammer, genotypede vi det polymorfe P. vivax merozoite overfladeprotein (PvMSP) 3α gen ved hjælp af de tidligere beskrevne PCR- og restriktionsfragmentlængdepolymorfisme (PCR/RFLP) metoder []. PCR af PvMSP3α alene opdagede en lignende båndstørrelse for de første tre angreb, men PCR-produktet fra det femte angreb var mindre. Fordøjelse af PvMSP3α ved hjælp af HhaI viste de samme restriktionsmønstre for de første tre angreb, mens det femte angreb var klart anderledes, hvilket antyder, at de første tre angreb sandsynligvis skyldtes den samme parasitstamme, mens det sidste angreb var fra en anden parasitstamme. Da effektiviteten af PQ til radikal kur af vivax malaria påvirkes af CYP2D6-værtsaktivitet, ønskede vi at bestemme, om PQ's manglende virkning i dette tilfælde kunne være forbundet med CYP2D6-genotyper, der antyder dårlig metabolisering af PQ. SNP'erne i CYP2D6 blev bestemt ved PCR-amplifikation af den fulde CYP2D6-kodende region ved hjælp af et høj-fidelity enzym og sekventering af PCR-produkterne, svarende til en tidligere beskrevet metode []. Real-time PCR blev udført for at bestemme CYP2D6-genkopitallet ved hjælp af en tidligere beskrevet metode [], og resultatet viste, at CYP2D6-genet i denne patient var et enkelt eksemplar.