En 36-dages gammel dreng blev indlagt på intensivafdelingen med svær sløvhed, tachypnø, svær dehydrering, 12 % vægttab siden fødslen, diarré og feber (38 °C). Hans prænatale og fødselshistorie (termin, fødselsvægt, 3500 g) var uden anmærkninger, og han udviste normal mandlig kønsudvikling. De biokemiske målinger viste hyponatriæmi (Na, 126 mmol/L), normokloræmi (Cl, 100 mmol/L), hyperkaliæmi (K, 10,8 mmol/L) og hypoglykæmi (glucose, 50 mg/dL). Han udviste også metabolisk acidose på grund af diarré. Blodgasanalysen viste en pH på 7,17, et partielt tryk for kuldioxid på 24 mmHg (referenceområde: 35-45) og en bicarbonatkoncentration på 8,9 mEq/L (referenceområde: 22-26). Den lave plasma bicarbonatkoncentration på 8,9 mEq/L (15,1 mEq/L lavere end normale niveauer) var forbundet med det reducerede partielle tryk for kuldioxid på ca. 24 mmHg. Patienten fik 20 ml/kg væske med 5 % dextrose, natriumchlorid og natrium bicarbonat i 1 time efterfulgt af vedligeholdelsesvæske. Antibiotika (cefotaxim og gentamicin) blev administreret efter en diagnose af sepsis. Efter de indledende indgreb syntes hans generelle tilstand at være genoprettet, selv om hyponatriæmi og hyperkaliæmi vedvarede (Na, 128 mmol/L; K, 6,7 mmol/L). Yderligere biokemisk undersøgelse viste et ekstremt højt niveau af adrenokortikotropisk hormon (ACTH) (2000 pg/mL; referenceområde: 0-10,12 pmol/mL), høj plasma renin aktivitet (16,8 μg/mL/t; referenceområde: 0,32-1,84 μg/mL/t) og et lavt aldosteron niveau (0,69 ng/dL; referenceområde: 2,0-110,0 ng/dL). Han syntes at udvise klinisk dekompensation efter at have været i en meget skrøbelig tilstand. En stressor (i dette tilfælde infektionen) syntes at udløse en adrenal krise. Patientens karyotype var 46,XY. Hans 17-hydroxyprogesteron niveau (0,83 ng/mL; referenceområde: 0,7-2,5 ng/mL) og testosteron niveau (0,95 ng/mL; referenceområde: < 1,77 ng/ml) var normalt, så vi udelukkede medfødt adrenal hyperplasi. Barnet blev diagnosticeret med adrenal insufficiens og fik 6 mg hydrocortison og 0,1 mg fludrocortison (Florinef) én gang dagligt. Hans elektrolyt ubalance og hypoglykæmi blev også korrigeret (arteriel blodgas analyse: pH 7,34, PCO2 37 mmHg, HCO3 20 mmol/L; Na, 137 mmol/L; K, 5,7 mmol/L; glucose, 90 mg/dL). Patienten skulle fortsætte med glukokortikoid- og mineralkortikoid-behandling efter udskrivelsen. Vi informerede patientens forældre om, at glukokortikoidet skulle gives i en højere dosis under stressfulde situationer såsom operation, inflammation og traume. Da hans forældres overholdelse af medicineringen var lav, blev patienten ofte indlagt på grund af binyrekrise. Patienten var 17 år og viste ingen tegn på pubertet og havde ingen aksillær eller pubisk hår (Tanner-stadie 1). Hans basale gonadotropinniveauer blev målt; LH-niveauet var 0,40 mIU/mL, og FSH-niveauet var 3,26 mIU/mL. En GnRH-test (Relefact, 0,1 mg, Aventis Pharma, gonadorelinacetat) blev udført, som viste præpubertale gonadotropin-topniveauer (LH 1,07 mU/mL, FSH, 3,58 mU/mL). Disse resultater, sammen med manglen på ethvert tegn på pubertet, var i overensstemmelse med diagnosen af HH. Patienten fik testosteron-erstatningsterapi, som inducerede kliniske tegn på pubertet, herunder en vækstspurt. Andre hormonniveauer blev også testet. Resultaterne af skjoldbruskkirtelfunktionstesten var inden for normalområdet (T3 11,40 ng/dL, TSH 0,72 mIU/L, frit T4 1,27 ng/dL). Væksthormon-aksetestresultaterne var også inden for normalområdet (insulinlignende vækstfaktor 1159,0 ng/mL; referenceområde: 57-426 ng/mL, basalt væksthormon 0,26 ng/mL; referenceområde: 0,18-9,76 ng/mL). Abdominal-computertomografi udført på tidspunktet, hvor HH blev diagnosticeret, afslørede svær atrofi af begge binyrer. Han fortsatte med at have meget lave niveauer af arginin vasopressin (AVP, 1,47 pg/mL) og udviste hypernatremi (146,1 mmol/L) og vedvarende stærk tørst. Han havde polydipsi og polyuri (7 L/dag), og hans urinprøve viste lav specifik tyngdekraft (1,002) og lav urin osmolaritet (54 mOsm/kg H2O). Da hans serum glukose og HbA1c niveauer var i normalområdet, udelukkede vi diabetes mellitus. Han gennemgik en vanddeprivationstest, og resultaterne viste, at urinen ikke var koncentreret baseret på osmolalitet, og at urinproduktionen og serum natrium niveauet ikke var ændret, hvilket udelukkede primær polydipsi. Vi gennemførte derefter en vasopressin challenge test for at kontrollere for central diabetes insipidus og fandt, at patientens urin var fem gange mere koncentreret end normalt i henhold til osmolalitet. Efterfølgende blev patienten diagnosticeret med central diabetes insipidus. Magnetisk resonans imaging viste et tab af signal i den bageste hypofyse og en abnorm masse i den maksillære sinus. Signalændringerne i den bageste hypofyse var i overensstemmelse med central diabetes insipidus. Efter diagnosen blev symptomerne kontrolleret med desmopressin spray (15 μg pr. dosis to gange dagligt). Da der ikke har været nogen ændring i størrelse, formodes den venstre maksillære sinusmasse at være et schwannom og observeres hver 6. måned uden udskæring. Vi delte diagnosen og behandlingsplanen med patienten. Et eksternt laboratorium udførte derefter en kvantitativ PCR-analyse (polymerasekædereaktion) for at identificere mutationer i DAX1. PCR afslørede, at en base placeret ved position 543 på gen DAX1, det forårsagende gen af AHC, blev slettet, hvilket medførte, at den 183. aminosyre, glycin, blev erstattet med valin. Denne mutation var en rammeshift-mutation, der medførte erstatning af det 81. aminosyrecodon med et stopcodon, hvilket medførte et tab af funktion (Fig. Sammenfattende viste denne mand ingen genital abnormitet ved fødslen og blev bestemt til at være 46,XY med binyreinsufficiens, HH og central diabetes insipidus, i overensstemmelse med diagnosen AHC, på trods af den usædvanlige tilstedeværelse af diabetes insipidus. Til vedligeholdelse blev han ordineret hydrocortison, et mineralocorticoid og vasopressin.