En 36-årig højrehåndet kvinde med en historie med lavgradig astroblastom præsenterede sig med en 2-måneders historie med forværret svaghed i venstre side, nakkesmerter, følelsesløshed i højre overekstremitet, gangforstyrrelser, sløret syn, kvalme, svimmelhed og træthed. Hun gennemgik tidligere en kirurgisk resektion i 2002 efterfulgt af 6 ugers strålebehandling i 2004 for progressiv sygdom. Tumorprogression i 2015 medførte en subtotal resektion efterfulgt af en hypofraktioneret stereotaktisk strålebehandling for fortsat progression i 2016 og seks cyklusser af temozolomid i 2017. Patienten har en lang historie med ortostatisk hypotension, rygsmerter, spasticitet og dropfod i venstre fod. Ved fysisk undersøgelse havde patienten vedvarende horisontal nystagmus ved bilateral lateral blik, tungen afbøjet mod højre og venstre halvsidig hemiparese. Øvre og nedre ekstremiteter var spastiske bilateralt, men værre på venstre side. Nedre ekstremiteter var deconditioneret med 0/5 motorstyrke i venstre ankel, som var hyperrefleks med ikke vedvarende klonus. Fin berøringsfølelse var formindsket i højre øvre ekstremitet og proprioception var formindsket i højre øvre ekstremitet og begge nedre ekstremiteter. MRI afslørede en højre paramedian intradural foramen magnum læsion, som mest sandsynligt repræsenterede et tilbagevendende udvidet cervicomedullært astroblastom på baggrund af patientens historie. Patienten blev betragtet som en kandidat til gentagen kirurgisk resektion ved hjælp af en midline sub-occipital tilgang med patienten i den tilbøjelige position for at undgå den tidligere højre langt laterale kraniotomi. En sub-occipital kraniotomi, C1 laminectomi, midline durotomi og subtonsillar tilgang blev brugt. Neuromonitoring, SSEP'er og MEP'er for kranienerver 9, 10, 11 og 12 blev brugt med det formål at opnå maksimal sikker debulking ved hjælp af ultralyd, det operative mikroskop og neuronavigation. Vævsprøver blev opnået til histologiske og immunohistokemiske analyser. Patienten tolererede operationen godt og blev udåndet. Efter operationen oplevede hun bilateral følelsesløshed i alle ekstremiteter med øget følelsesløshed på højre side. Baseline venstre-sidede hemiparese og bilateral hyper-refleksia forblev. Muskeltonen i de øvre og nedre ekstremiteter blev øget uden spasticitet og tungen blev flyttet længere mod højre. Postoperativ MRI viste en vellykket resektion af læsionen [-]. I sidste ende var patienten ambulant med hjælp og blev overført til den indlagte rehabiliteringsservice på postoperativ dag 5. Patologisk analyse afslørede et epithelioid neoplasm med tumorceller, der viste forhøjet mitotisk aktivitet med et Ki67-proliferationsindeks på 19 % i gennemsnit og op til 26 % i hotspots, tydelige cellekanter og variabel plade-lignende, pseudopapillær og trabekulær arkitektur [-]. Der blev også fundet flere foci af mild nekrose med hyaliniserede kar, hvilket er i overensstemmelse med tidligere strålebehandling. Immunoreaktivitet for glial fibrillary acidic protein og epithelial membrane agent var begge positive [ og ]. Tumorhistopatologi var i overensstemmelse med tilbagevendende astroblastom, og molekylær klassificering tillod yderligere specifik diagnose som CNS HGNET med træk af MN1-ændret astroblastom-morfologi. Efter 15 måneders opfølgning havde patienten gennemført fire cyklusser med bevacizumab og lomustin, men hendes tilstand fortsatte med at forværres med tiltagende diffus svaghed og quadriplegia på grund af tumorens tilbagefald. Patienten havde brug for hyppig assistance og medicinsk behandling med en Karnofsky performance score på 50. På grund af hendes fremadskridende forværring med tiltagende svaghed og quadriplegia blev patienten henvist til hospice.