Patienten var en 17-årig nigeriansk mand, der blev indlagt på børneafdelingen på vores sundhedsfacilitet efter at have klaget over ryk og manglende evne til at bevæge underkroppen 6 dage før indlæggelsen. Patienten var tilsyneladende sund, indtil han fik høj feber, som han behandlede med paracetamoltabletter. Han blev derefter bragt til et nærliggende sundhedscenter næste dag, hvor han også modtog Amatem og Neurovit Forte tabletter og intramuskulære injektioner af Paluther og diclofenac. Dette blev efterfulgt af mørk brun urin senere på dagen. Fem dage senere begyndte patienten at halte på det højre underben. Dette blev efterfulgt af en snigende og gradvis forværret rykkende bevægelse af begge underben, som senere spredte sig til hele kroppen. Patienten kunne ikke gå derefter og foretrak at ligge ned det meste af tiden. Efter forværringen af de ovennævnte symptomer blev patienten bragt til den generelle ambulatorium på vores hospital 2 dage senere og blev rådet af lægen til at bruge kold kompression til at håndtere de hyppige ryk. Da symptomerne fortsatte, blev patienten bragt tilbage til den generelle ambulatorium efter yderligere 2 dage. Han blev derefter sat på Redflex, pregabalin, diclofenac og Neurovit Forte tabletter og Neurogesic (topisk analgetisk) creme af lægen. Han blev dog bragt til børneafdelingen efter yderligere 2 dage med forværret feber, hvor han blev indlagt. Under indlæggelsen udviklede patienten højt blodtryk (160/100 mmHg). Han blev også sat på medicin mod højt blodtryk, infektion og inflammation af det behandlende medicinske team, herunder amlodipin, ceftriaxon, diazepam, phenobarbitone, dexamethason og tinidazol. Fysioterapi teamet blev inviteret 3 dage efter hans indlæggelse på børneafdelingen til fysisk rehabilitering. Patienten viste sig at være en intelligent gymnasielærer, der havde skrevet den første fase af sin universitetsoptagelsesprøve og ventede på den anden og sidste fase, som var blevet forsinket på grund af COVID-19-lockdown. Hans fritidsaktiviteter omfattede svømning og fitness træning. Han var energisk og havde et godt socialt liv. Patienten blev fundet liggende på maven, sveden voldsomt og i åbenlys fysisk og følelsesmæssig nød. Ved observation var han feberlig ved berøring, cyanotisk og ikterisk, uden perifere ødemer og uden åbenlys respirationsnød. Han havde en intravenøs kanyle i højre underarm og et urinrør var på plads. Patienten brugte også bleer, men bemærkede, at han var kontinens med både urin og afføring. Patienten oplevede intermitterende svære spasmer og ryk i underbenene. Han var bevidst, opmærksom og orienterede sig i tid, sted og person, men han så bekymret og nervøs ud. Patienten var virkelig bekymret og bekymret for den potentielle indvirkning, hans tilstand ville have på hans chancer for at blive optaget på og deltage i universitetet. Han havde brug for forsikringer fra vores team om hans chancer for at gå igen og opnå total uafhængighed i udførelsen af sine aktiviteter og instrumentelle aktiviteter i dagligdagen. Hans vitale tegn var 140/90 mmHg blodtryk, 84 slag i minuttet (bpm) puls, 30 respirationsrytmer i minuttet og 38 °C temperatur. Ved fysisk undersøgelse klagede patienten over smerter i lænden og venstre balde med en vurdering på 5/10 på den verbale smertevurderingsskala. Fysisk vurdering af overekstremiteterne viste ingen abnormitet overhovedet. Underekstremiteterne viste dog nogle abnormiteter. Patienten præsenterede sig med øget muskelton, spasme og spasticitet, nedsat aktiv og passiv bevægelsesområde og fast plantar flexion i venstre ankel med Achilles' senestivhed. Han havde også overdrevne dybe senereflekser og testede positivt for Babinski-refleks med klonus bilateralt. Endvidere oplevede han en chokerende sensation bilateralt, når han blev rørt fra T12-niveauet og nedad. Gross muskelstyrke, målt med Oxford-klassifikationssystemet, blev reduceret bilateralt (Tabel og). Differentialdiagnoser inkluderede transversal myelitis, Guillain-Barré syndrom (GBS), diskusprolaps, spinal stenose, spinal epidural/subdural hæmatom og spinal tumor, som kunne forklare manglen på tegn på inflammation på spinal magnetisk resonansbilleddannelse. Efter at have udelukket differentialdiagnoserne blev der gennemført yderligere undersøgelser for at stille den endelige diagnose. En MR-scanning af hjernen og rygsøjlen blev gennemført 10 dage efter indlæggelsen. MR-scanningen af hjernen var normal. MR-scanningen af rygsøjlen viste ingen tegn på inflammation på noget rygsøjlesegment og blev også brugt til at udelukke diskusprolaps, spinal tumor eller stenose og spinal epidural/subdural hæmatom. På et tværfagligt teammøde, der omfattede børnelæger, radiologer, børnefysioterapeuter, farmaceuter og sygeplejersker, blev der afholdt omfattende konsultationer og drøftelser. Det blev besluttet, at da MR-scanningen blev gennemført næsten 21 dage efter patientens symptomer startede, og patienten havde taget nogle antibiotika, antiinflammatoriske lægemidler og kortikosteroider under indlæggelsen, måtte dette have løst inflammationen i rygmarven. Patientens historie og kliniske præsentationer, som var typiske for transversal myelitis, blev stærkt påberåbt for at stille den endelige diagnose af akut transversal myelitis. Vores umiddelbare mål, i aftale med patientens familie, var at reducere smerter og de hyppige muskelspasmer (med rykkende bevægelser), som patienten oplevede, og forhindre yderligere fysisk forværring. På mellemlang sigt planlagde vi at normalisere muskeltonus og forbedre leddenes bevægelsesområde. På lang sigt planlagde vi at styrke de berørte muskler og forbedre den funktionelle uafhængighed. Patienten blev set to gange om dagen af de pædiatriske fysioterapeuter i løbet af ugen (mandage til fredage), under morgenens vagtrunder og under aftenens vagttjeneste. I weekenderne (lørdag og søndag) blev patienten set en gang om dagen under vagttjeneste. For at opnå de umiddelbare mål, placerede vi patientens overkrop for at aflaste trykket på korsryggen og reducere korsryggen og baldebulerne. Dette blev opnået ved at placere en fast pude under patientens lår i en liggende stilling. Patienten blev også placeret på en improviseret skinne med en crepe bandage på venstre fod for at korrigere den faste plantar flexion. For at reducere muskelspasmer, begyndte vi kryoterapi med isterninger pakket ind i et rent håndklæde, 30 minutter, to gange om dagen. Efter kryoterapien blev der anvendt blid strøg på musklerne i lårene og benene. Dette blev anvendt langsomt i en lige linje, fra proximalt til distalt, med fingerspidserne. For de mellemlange mål blev bløddelsmobilisering og vedvarende blide passive strækninger introduceret for at normalisere muskeltonen. Knytteknude- og vride teknikker blev anvendt på hver muskelgruppe i underbenene, med mere opmærksomhed på det venstre underben med betydeligt mere hypertonicitet. Vedvarende blide passive strækninger blev anvendt på alle led i underbenene, med fokus på hver muskelgruppe. Passiv mobilisering blev også påbegyndt for at forbedre leddenes bevægelsesområde. Der blev efterfølgende påbegyndt frie aktive og modstandsøvelser, der var rettet mod alle muskelgrupper, fra de proximale til de distale muskelgrupper på en alternativ måde, fra højre til venstre og tilbage til højre for hver muskelgruppe. Modstanden blev leveret manuelt af terapeutens hænder. Funktionel genoptræning fokuserede på bevægelser i sengen, herunder rulning fra side til side, rotation af underkroppen, broøvelser, curl-up øvelser, step- og ståøvelser samt squat- og gåøvelser. Et flowchart af rehabiliteringsprocessen vises i fig. (rehabiliteringstilgang) Korrekt positionering af lænden og bækkenet ved at placere en fast pude under lårene, mens patienten lå på ryggen, lindrede patientens smerter i lænden og balderne efter 3 dage (verbal smerte-skala 0). Patienten blev dog rådet til at opretholde denne position, mens han lå på ryggen, så længe han var indlagt for at undgå smerter igen. Kryoterapi og blid strækning reducerede hyppigheden og intensiteten af muskelspasmer efter 5 dage, uden spasmer i højre underben og mindre hyppige (mindre end én hver 30. minut) og mindre intense spasmer i venstre underben. Behandlingen blev fortsat, og indgrebene til de mellemlange mål blev introduceret. Milde passiv strækning og mobilisering af blødt væv (krampe og stræk) blev introduceret efter 5 dage for at normalisere patientens muskeltonus. Disse blev kombineret med tidligere interventioner med korrekt positionering, kryoterapi og mild strækning. Efter 3 dage med de kombinerede interventioner var patientens muskeltonus reduceret. Ved vurdering med den modificerede Ashworth-skala var patientens score 0 på højre underben, 1+ på venstre hofte og 3 på venstre knæ og venstre ankel. Patienten kunne derfor opnå fuld aktiv bevægelsesrækkevidde i alle led i højre underben og kunne bevæge højre underben uden problemer. På venstre hofte kunne patienten opnå en mellemrækkevidde af bevægelse aktivt og en fuld bevægelsesrækkevidde passivt. På venstre knæ og venstre ankel kunne patienten kun opnå en lille rækkevidde (ca. 20°) aktivt, men en fuld rækkevidde kunne opnås passivt med stor vanskelighed. Patienten rapporterede også, at den chokerende fornemmelse, der føltes under T12-niveauet, når den blev berørt, var faldet fra 8/10 til 3/10 på den verbale vurderingsskala. Efter yderligere 3 dages behandling blev spasticiteten vurderet på venstre underben. Den modificerede Ashworth-skala score for venstre hofte var 0, 1+ for venstre knæ og 2 for venstre ankel. Patienten kunne opnå fuld aktiv bevægelsesrækkevidde på venstre hofte, midterste rækkevidde på venstre knæ og under midterste rækkevidde på venstre ankel. Ved passiv bevægelse kunne patienten opnå fuld bevægelsesrækkevidde på alle led, men med større vanskeligheder på venstre ankel. Muskelsvaghed for hver muskelgruppe i underbenene blev vurderet ved hjælp af Oxford-muskelskalaen. Scores er præsenteret i tabel. Derfor blev der påbegyndt frie aktive og modstandsøvelser for begge underben og blev opretholdt indtil patienten blev udskrevet. Sengeøvelser blev også introduceret. Efter 3 dages intensive styrkeøvelser begyndte patienten at stå og gå, sidde på hug og genoptræne sin gang. Alle de ovennævnte øvelser blev udført med en Zimmer-ramme og støtte fra fysioterapeuterne. I starten gik patienten korte afstande, men gik længere afstande, efterhånden som dagene gik. Patienten blev også introduceret til trappegang 2 dage før hans udskrivning. Patienten blev udskrevet efter 26 dages indlæggelse og 23 dages fysioterapi. Ved udskrivelsen blev patientens muskelstyrke og funktionelle uafhængighed revurderet, og resultaterne er præsenteret i henholdsvis tabel 1 og 2. Patienten kunne udføre alle aktiviteter i dagligdagen med fuldstændig uafhængighed, bortset fra badning/brusebad og trappegang, som han gjorde under opsyn. Hjemmeprogrammer i overensstemmelse med den sidste fase af interventionen blev givet til patienten ved udskrivning. Disse inkluderede gratis aktive og modstandsøvelser og funktionel træning (stående, siddende og gående øvelser). Patienten fortsatte også med sine lægeaftaler og besøgte fysioterapiens ambulante klinik en gang om ugen for check-ups og øvelser. Patienten besluttede at stoppe sine ambulante fysioterapisamtaler efter 4 uger (fire sessioner), idet han sagde, at da han havde opnået næsten total uafhængighed, var der ikke behov for at fortsætte med ambulant træning. Han blev dog opfordret til at fortsætte med sine hjemmeprogrammer.