Patienten var en 79-årig japansk mand, der boede i den sydvestlige del af Japan. Han havde gennemgået hæmodialyse i 4 år på grund af diabetisk nefropati i slutstadiet. Han havde arbejdet i en bambuslund omkring sit hus i 4 dage lige før indlæggelsen (dag − 4 til dag − 1). Svimmelhed opstod på dag − 1, og den næste dag besøgte han en lokal klinik (dag 0). En blodprøve viste trombocytopeni [blodpladetal på 71.000/μL (normalt område 158.000-348.000/μL)] og forhøjede leverenzymer [aspartat transaminase på 287 U/L (normalt område 13-30 U/L) og alanintransaminase på 139 U/L (normalt område 10-42 U/L)]. Bevidsthedsforstyrrelser opstod, og han blev henvist til og indlagt på Nagasaki Universitetshospital samme dag (dag 0). Ved indlæggelsen (dag 0) viste patienten døsighed med en Japan Coma Scale på II-20 og en Glasgow Coma Scale på 14/15 (E3V5M6). Han havde en kropstemperatur på 38,4 °C, blodtryk på 141/75 mmHg, puls på 84 slag/min og respirationsfrekvens på 16 åndedrag/min. Oxygenmætningen var 92 % på rumluft. En hævet fnatmide fra et blodsugende insekt var fastgjort på overfladen af det højre prækordium. Palpable cervikale og inguinale lymfeknuder blev fundet på højre side. Han havde flere røde pletter på venstre lår og erytem forbundet med afskalning i lysken på begge sider. Hans bryst/abdomens undersøgelse afslørede ingen unormale fund. Halsens stivhed var ikke tydelig. Blodprøveresultater fra den første undersøgelse vises i "Yderligere fil". Hæmatologitest viste pancytopeni med et antal hvide blodlegemer på 1800/μL (normalt område 3300-8600/μL), hæmoglobin på 10,9 g/dL (normalt område 13,7-16,8 g/dL) og blodpladetal på 52.000/μL. Biokemiske tests viste stigning i leverenzymer [aspartat transaminase på 347 U/L, alanintransaminase på 151 U/L, gamma glutamyltransferase på 109 U/L (normalt område 13-64 U/L) og lactat dehydrogenase på 878 U/L (normalt område 124-222 U/L)]. Serumniveauerne af ferritin og opløselig interleukin-2 receptor var henholdsvis 2627 ng/mL (normalt område 40-465 ng/mL) og 2135 U/mL (normalt område 127-582 U/mL). Hæmofagocytose blev observeret i knoglemarvsprøver. Blodkultur afslørede ingen mikroorganismer. Højre aksillær lymfadenopati blev observeret i en bryst- og abdominal røntgen/kontrastforstærket computertomografi (CT)-scanning. Der var ingen særligt unormale fund i en CT-scanning af hovedet uden kontrast, et elektrokardiogram eller et ekkokardiogram. Ved optagelse (dag 0) omfattede differentialdiagnoserne SFTS og rickettsiainfektioner. I overensstemmelse med behandlingen for svære rickettsiainfektioner startede vi infusion af minocyclin (200 mg/dag) og levofloxacin (500 mg/dag) kombineret med transfusion af blodplader og administration af rekombinant humant thrombomodulin (8320 U/dag), og både serum Aspergillus og Candida antigen var positiv med en værdi på 4,6 for Aspergillus antigen (negativ cutoff indeks < 0,5), blev den centrale venøse kateter erstattet, og formodentlig behandling med caspofungin 70 mg/dag blev initieret. Efter det, var serum Cryptococcus antigen positiv (titer; 1:1), og i betragtning af muligheden for trichosporonosis, blev voriconazol 280 mg/dag tilføjet til behandlingsregimet. På dag 5, nåede serum SFTSV-RNA niveauet en top (9,31 log10 kopier/mL), og faldt derefter. På dag 6, optrådte svær melena. Endoskopi af den nedre gastrointestinale ende viste slim og blodig afføring, intestinal ødem, og svær rektal blødning. En afføringsprøve påviste Candida glabrata. På dag 8, steg β-D glucan niveauerne yderligere til 425,5 pg/mL, og en blodprøve påviste Candida glabrata; derfor vurderede vi, at bakteriel translokation opstod fra tarmen. Caspofungin og voriconazol blev ændret til liposomal amphotericin B 250 mg/dag, og meropenem blev ændret til kombinationsbehandling med tazobactam/piperacillin og vancomycin. Niveauerne af leverenzymer toppede på dag 8, hvorefter de havde en tendens til at falde. Efter dag 12, blev blodtransfusion unødvendig. Fordi bevidsthedsnedsættelsen fortsatte selv efter sedativet blev afbrudt, mistænkte vi en encefalopati. En lumbal punktering blev udført på dag 13, og CSF blev opnået. qRT-PCR af CSF til at detektere SFTSV var positiv med en værdi på 4,10 log10 kopier/mL. På dag 16, faldt serum SFTSV-RNA niveauet under det detekterbare niveau. På dag 31, blev patienten udskrevet fra intensivafdelingen, og bevidstheden blev forbedret cirka en måned efter sygdomsdebut. Der var en opsvulmet højre aksillær lymfeknude ved den første undersøgelse, som forblev opsvulmet efter virus forsvandt fra blodet. Men vi kunne ikke bedømme om SFTSV forblev i lymfeknuden, fordi vi ikke udførte en lymfeknude biopsi. Selvom en bryst CT-scanning ved indlæggelsen ikke viste klare pneumoni-fund, blev infiltrative skygger på basalområdet af begge lunger fundet ved en bryst CT-scanning på dag 9. I bronchoalveolær lavage-væske (BALF) opnået på dag 21, var neutrofiler dominerende i den cellulære fraktion, men generelle typer af bakterier blev ikke påvist, sandsynligvis fordi bredspektrede antimikrobielle midler allerede var blevet administreret. Cryptococcus-antigen (titer; 1:2), Aspergillus-antigen (en værdi på 8,6) og SFTSV-RNA (2,51 log10 kopier/mL) blev dog påvist, og Aspergillus niger blev dyrket fra BALF. Derfor spekulerede vi på, at svamppneumoni blev induceret af forbigående immunosuppression forårsaget af SFTSV-infektion og fortsat liposomal amphotericin B-administration. En bryst CT-scanning på dag 30 viste, at infiltrative skygger var organiseret generelt. Liposomal amphotericin B og tazobactam/piperacillin blev afbrudt på dag 37 og 42, henholdsvis. En svag jord-glas-uklarhed forblev, men infiltrative skygger blev bedre på dag 51. Selvom β-D glucan-niveauerne forblev høje, og Aspergillus-antigen var vedvarende positiv, var der ingen tilbagefald af aspergillose eller candidæmi. SFTSV-RNA blev vedvarende påvist i sputum indtil dag 71 på trods af dens forsvinden i blodet på dag 16. Efter at have bekræftet, at SFTSV-RNA blev negativ i sputum på dag 127, stoppede vi med at udføre dråbeisoleringsforanstaltninger på patienten.