En 59-årig kvinde med en medicinsk historie med atrieflimren og tidligere hjertekirurgi blev indlagt på vores hospital med svær hjertesvigt. Ved indlæggelsen led hun af New York Heart Association funktionsklasse IV hjertesvigt symptomer, og et grad 4/6 systolisk murmurium over apex blev noteret. Patienten var blevet diagnosticeret med en medfødt atrial septal defekt (ASD) for 45 år siden og gennemgik kirurgisk reparation. 13 år før indlæggelsen modtog hun en mitralklaps erstatning ved hjælp af en Perimount Magna Mitral 29 mm ventil (Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA), trikuspidalklap reparation og permanent pacemaker implantation på grund af svær mitral regurgitation, trikuspidalklap regurgitation og taky-brady syndrom. Transthoracic og transoesophageal ekkokardiografi afslørede, at patienten havde bevaret biventrikulær funktion og en velfungerende repareret trikuspidalklap. Den mitral bioprostese var dog degenereret, hvilket medførte alvorlig regurgitation ( og). Efter en grundig diskussion med patienten og hendes familie afviste de muligheden for trido-kirurgi. Derfor besluttede vores tværfaglige hjertehold at udføre en transkateter mitralventil-i-ventil-implantation for at erstatte den mislykkede bioprostese. Før proceduren afslørede en computertomografi (CT)-scanning et fortykket forkammerseptum, muligvis på grund af patientens tidligere ASD-reparation. Baseret på CT-scanningsresultatet blev en transapikal tilgang valgt. CT-målingen gav vigtige parametre, herunder følgende: aorto-mitral vinkel på 128°; neo-venstre ventrikulær udløbstrakt (LVOT) areal på 203 mm2; og indre diameter af mitral bioprostese på 27 mm ( og ), derfor blev en 29 mm Sapien 3 ventil valgt til proceduren. En midlertidig pacing-elektrode blev indsat i højre ventrikel via højre lårven. Den optimale apex-position for transapikal tilgang blev bestemt ved hjælp af ekkokardiografisk og CT-vejledning, og derefter blev der udført en venstre anterolateral thoracotomi for at få adgang til perikardiet. Efter en transapikal punktering blev der indsat en 21F Edwards Certitude introducer-kappe, og en 0,035 guidewire blev introduceret via ventriklen mod mitralprotesen og nåede til sidst den højre øvre lungevene. Efterfølgende blev tråden erstattet med en Safari-tråd. Under vejledning af fluoroskopi og transoesofageal ekkokardiografi blev Sapien 3-ventilen med succes krydset og placeret i den kirurgiske bioprostese. Ventiludlægningen blev udført under hurtig ventrikulær pacing, selv om vi bemærkede, at ballonens centrale markør var flyttet til den distale del af Sapien 3-ventilen (). Desværre medførte den delvist oppustede distale del af ballonen, at ventilen emboliserede i venstre ventrikel ( og ). For at flytte den emboliserede ventil tilbage til mitralpositionen forsøgte vi at fange den ved hjælp af Lasso-metoden, hvor vi fangede den emboliserede valves ventilramme med en 6 F EN Snare® (Merit Medical System, South Jordan, UT, USA) via parallel adgang, men desværre var denne tilgang ikke vellykket (). I stedet kunne Sapien 3-ventilen omdirigeres og krydsede den bioprostetiske ring ( og ) ved at placere snaren ved spidsen af leveringssystemet. Imidlertid blev kun den proksimale del af ballonen oppustet () under den anden ventiludrulning, hvilket skubbede ventilen opad og fik den til at embolisere i venstre atrium (). Da patienten var hæmodynamisk stabil, brugte vi Safari-wiren til at sikre den emboliserede ventil mod atriets væg for at forhindre rotation. Derefter førte vi den deflaterede udfoldningsballon ind i den delvist åbne ramme af den emboliserede ventil og pustede ballonen op med et lavt volumen, hvilket heldigvis forankrede ventilen på plads. Derefter trak vi hele systemet tilbage ind i den bioprostetiske mitralventil (), og Sapien 3-ventilen var i stand til at krydse den bioprostetiske ring igen og blive korrekt placeret (). Endelig blev ventilen med succes udfoldet ( og ). Det endelige resultat var tilfredsstillende, den nye ventil fungerede godt uden paravalvulær lækage. Patienten blev udskrevet efter et begivenhedsløst hospitalsforløb, og hendes hjertesvigt symptomer blev forbedret til funktionsklasse I-status.