En tidligere sund 15-årig pige viste sig med adfærdsændringer med usammenhængende tale, rastløshed, angst og udtrykte følelsen af, at "alt sker for mig" efter at have deltaget i et 2-dages spirituelt retreat. En uge før præsentationen af psykiatriske symptomer havde hun uspecifikke forkølelsessymptomer, men uden feber. På den anden dag af den psykiatriske præsentation havde hun en forbigående periode med agitation og visuelle hallucinationer med spontan bedring (hun så Jesus og sine afdøde bedsteforældre). På den tredje dag blev hun bragt på skadestuen for første gang på grund af en episode med agitation og taleblokade, der skete i skolen. Samtidig havde hun somatiske manifestationer, såsom synkebesvær, dysfagi på grund af vand- og madafvisning. Hun viste regressiv adfærd, såsom at bede om hjælp til grundlæggende hygiejne og nægte at sove alene. På dette tidspunkt blev der dokumenteret episodiske taleændringer, såsom echolalia og verbal perseveration og intermediær søvnløshed. Det skal bemærkes, at der ikke var ændringer i tankestrømmen eller tegn på uorganiseret adfærd. Patienten blev medicineret med risperidon (0,5 mg én gang dagligt) af børne- og ungdomspsykiatrien på skadestuen og henvist til børne- og ungdomspsykiatrisk ambulant klinik. Et par timer senere blev hun dog genindlagt på børne- og ungdomspsykiatrien på skadestuen med panik symptomer (tachypnea, takykardi, rystende hænder og svedtendens). Hun blev udskrevet og medicineret med lorazepam (0,5 mg to gange dagligt) og risperidon (1 mg én gang dagligt) uden forbedring, nemlig at den visuelle hallucination vedvarede. Ved den første børne- og ungdomspsykiatriske ambulant konsultation (dag 7 efter symptomernes opståen) var hun orienteret og viste en udtryksløs mimik, provokeret tale og psykomotorisk retardation. Der blev ikke dokumenteret ændringer i tankernes form, rytme eller flow, og der var ingen vrangforestillinger. Patienten havde angst uden humørændringer, selvom hun havde en regressiv holdning. Patienten blev medicineret med anxiolytika (diazepam 5 mg to gange dagligt), og risperidon (1 mg) blev øget til to gange dagligt. Ved den næste børne- og ungdomspsykiatriske ambulant konsultation (dag 10 af sygdommen) oplevede hun episoder af agitation med tremor i de øvre lemmer, skrig og et desperat blik, som blev tilskrevet hallucinationer, ifølge hendes familie. Under disse episoder sagde patienten, at "de er efter mig (...) jeg er en helgen (...) ingen vil overleve...". Ved andre lejligheder oplevede hun perioder med opstemthed med tendens til at synge og udtrykke grandiose vrangforestillinger: "Jeg bliver den bedste elev i min klasse". Under undersøgelsen af hendes mentale tilstand var hun ekstremt søvnig, rolig med provokeret tale og svarede med monosyllabiske ord. Terapien blev justeret, og risperidon blev erstattet med olanzapin (10 mg én gang dagligt). Hun blev anbefalet indlæggelse på hospital, men patientens familie afviste denne anbefaling. På dag 18 af sygdommen, uden tegn på klinisk forbedring, blev patienten bragt til en ny aftale og indlagt på en psykiatrisk afdeling. Ved indlæggelsen var hun orienteret om tid, sted, person og situation, men viste perioder med negativisme, mutisme, echolalia, echopraxia, motorisk agitation, tremor i overkroppen (som opstod i hvile, med pludseligt indsæt og remission og forsvandt, når hun blev distraheret). Disse symptomer opstod i udbrud, der blev afløst af perioder med normal tale, men med gennemgribende udmattelse. Hun var heller ikke i stand til at tage vare på sin egen hygiejne. Ved fysisk undersøgelse havde hun ikke feber eller ændringer i blodtryk, og hjerterytme eller respirationsfrekvens. Lunge- og hjertelyd var ikke bemærkelsesværdige, og under undersøgelsen havde hun ingen ændringer i hud og over- og underkropsdele. På det tidspunkt blev følgende diagnostiske hypoteser overvejet: prodromal fase af en affektiv psykose, angstlidelse med konverterings-træk, dissociativ lidelse (personlighedsforstyrrelse), organisk lidelse og psykose med katatoniske træk. På grund af de katatoniske træk blev diagnosen neuroleptisk malignt syndrom også overvejet, og en mulig behandling med dopaminagonist blev overvejet. Denne specifikke intervention blev dog udskudt, da patienten ikke havde feber eller ændringer i blodtryk, hjerterytme eller respirationsfrekvens eller laboratorie-ubalancer. De diagnostiske hypoteser var baseret på den kliniske præsentation, fysisk undersøgelse og mental tilstandsundersøgelse. Vi anvendte ikke mini-mental state examination eller nogen anden vurderingsskala for psykose, humør, kognitive eller neurologiske symptomer. Laboratorieprøver og hjernescanning var normale. Psykiatrisk medicin mod psykose blev startet. På dag 5 efter indlæggelsen (dag 23 af klinisk sygdom) blev der udført en lumbalpunktur med screening for antistoffer mod anti-NMDA-receptorer i rygmarvsvæsken. Da hypotesen om anti-NMDA-receptor-encephalitis blev rejst, er det obligatorisk først at udelukke en mulig underliggende neoplasme. Da patienten var kvinde og ovarie-teratoma kan forekomme i op til 59 % af tilfældene [], blev der udført en ultralydsundersøgelse af bækkenet, men der blev ikke fundet ændringer. Samme dag oplevede patienten takykardi og nedsat bevidsthed, og det var nødvendigt at indlægge patienten på intensivafdelingen. Der blev ikke anvendt nogen vurderingsskala under opholdet på intensivafdelingen. Der blev dog påvist antistoffer mod NMDA-receptorer, og diagnosen anti-NMDA-receptor-encephalitis blev etableret. På intensivafdelingen oplevede patienten perioder med vrangforestillinger og agitation med højt skrigeri. Hun blev medicineret med midazolam (2 mg intravenøst, hvis nødvendigt), oral lorazepam (1 mg tre gange dagligt) og chloralhydrat (1 g hver 6. time). Inden for de første par timer blev risperidon introduceret med 0,5 mg dagligt og derefter titreret til 1 mg dagligt. Hun blev efterfølgende behandlet med immunglobulin (2 mg/kg/dag), methylprednisolon (30 mg/kg/dag) og plasmaferese og rituximab (375 mg/m2/uge). Med hensyn til den vedligeholdende psykofarmakologi var patienten på risperidon (1 mg to gange dagligt) og lorazepam (2,5 mg, hvis nødvendigt). To måneder efter specifik behandling for anti-NMDA receptor encefalitis, havde patienten stadig problemer med verbal artikulation, men der var ingen ændringer med hensyn til form, forløb, rytme eller tankeindhold, og hendes humør var euthymisk. Hun rapporterede perioder med følelsesmæssig labilitet, selvom det var mindre hyppigt end før behandling, og der var ingen auditive eller visuelle hallucinationer. Hun rapporterede moderat verbal hukommelsesbesvær, opmærksomhed og koncentrationsbesvær i skolen. Selvom en formel neuropsykologisk evaluering ikke blev udført, vidste man, at før sygdomsdebut havde patienten ingen kognitive vanskeligheder i skolen, da hendes IQ blev betragtet som inden for normalområdet, og hendes karakterer var gennemsnitlige. Hun startede med psykoterapi, fysioterapi og læringsstøtte i skolen. Hun havde progressiv klinisk forbedring, men oplevede stadig følelsesmæssig labilitet, angst og verbal hukommelsesbesvær, opmærksomhed og koncentrationsbesvær i skolen, der berettigede hendes indskrivning i en erhvervsuddannelsesskole. Ti måneder senere havde hun et anfald, og en ny behandlingcyklus blev startet. Da hun oplevede depressive symptomer efter encefalitis episoden, blev sertralin (25 mg en gang dagligt) tilføjet hendes medicinering. Som ved denne skrivning er hun medicineret med oxcarbazepin (450 mg to gange dagligt), quetiapin SR (100 mg ved sengetid), sertralin (25 mg en gang dagligt) og lorazepam (1 mg hvis nødvendigt). Også som ved denne skrivning (næsten 3 år efter sygdomsdebut), er patientens psykiatriske symptomer blevet forbedret, men hun oplever stadig verbale hukommelsesbesvær, og opmærksomhed og koncentrationsbesvær.