En 18-årig hvid mand med en 6 måneders historie med ubehag og hævelse i venstre knæ. En røntgen og MR af venstre knæ afslørede en stor, delvist mineraliseret tumor i den mediale tibiale diaphysis. I sin tidligere historie var patienten blevet diagnosticeret ved fødslen med coarctation af aorta og primær lymfødem. Ballondilatationsangioplastik blev udført med succes på dag 13 i livet. Efterfølgende kardiologisk medicinsk behandling inkluderede nifedipin i alderen 4-9 år; dette blev senere skiftet til atenolol på grund af lymfødem. Hans fænotypiske var i overensstemmelse med en variant af Irons-Bianchi syndrom eller 'Milroy-lignende' lymfødem. Yderligere detaljer om hans medicinske historie og behandling er beskrevet andetsteds []. Genetisk testning har hidtil vist sig negativ for patogene varianter, herunder "Red Cell gene panel" og de 23 gener i "Rasopathy panel", selv om heterozygote variationer af usikker klinisk betydning blev identificeret i FAT4-genet (c.8290A > C og c.12070C > T). Han havde også modtaget topikal behandling med bleomycin og acitretin for vedvarende plantare virale vorter. Patienten havde ingen familiehistorie af medfødte syndromer, men der var en stærk familiehistorie af kræft, herunder nyrecellekræft, hudkræft, tarmkræft og brystkræft i anden grads slægtninge. Plain radiographs viste en dårligt defineret, gennemtrængelig, radiolucent læsion, centreret i den proximale tibiale meta-diaphysis. Et patologisk brud var til stede viste, at tumoren fyldte den medullære kavitet i den proximale tibiale metafyse; den havde en dårligt defineret margen og krydsede physis'en og nåede ud til den subartikulære overflade, men der var ingen intraartikulær udvidelse. Omfattende mediale kortikale ødelæggelser var forbundet med en næsten cirkulær spikuleret blødt vævsmasse, som havde forskubbet lægemusklerne og den popliteale neurovaskulære bunke. Tumoren gik igennem den dybe fascia og den interossøse membran. Læsionen havde et heterogent isointenst signal på T1- og højt signal på T2-vægtede billeder. Områder med højt T1-signal undertrykkes på fedtmætningssekvenser, hvilket understøtter en delvist fed matrix. Et patologisk brud var tydeligt synligt og strakte sig på tværs af den proximale tibia. Positronemissionstomografi med fluorodeoxyglukose (FDG) integreret med computertomografi (PET/CT) bekræftede en dårligt defineret proximal tibial læsion med medial kortikal destruktion og en stor blødvævs masse, der indeholdt områder med fedt-dæmpning og forbening. Tumoren viste markant FDG-optagelse med en standardiseret optagelsesværdi (SUV) på 17,1 og et bånd af relativ fotopaeni i området af den ikke-forskudte tværgående patologiske fraktur. Et yderligere fokus med markant øget FDG-optagelse med en SUV på 13,5 blev observeret i en lateral distal femoral læsion, som formodedes at repræsentere en metastase. Otte små bilaterale pulmonale knuder (maksimalt 4 mm) blev også observeret på PET/CT-scanningen, hvilket var i overensstemmelse med lungemetastase. Der var ingen lymfadenopati, og der blev ikke observeret fedt eller andre blødvævs læsioner. Histologien af en biopsi af den tibiale masse afslørede en spredning af ondartede celler, der havde vakuoleret cytoplasma og store atypiske pleomorfe kerner. Der var vakuolerede tumorgiganter og mange små lipoblastlignende celler med en enkelt cytoplasmisk fedtvakuole og hyperkromatiske kerner samt brune fedtallignende celler med flere små fedtvakuoler. Der var hyppige mitotiske figurer, hvoraf mange var atypiske. Der var ingen tegn på osteoiddannelse. Der var infiltration af kortikal knogle og tegn på lymfovasculær invasion. Immunohistologisk analyse viste, at de ondartede celler stærkt udtrykte FABP4/aP2 [, ] en markør for adipocytdifferentiering og UCP1 [–], en markør for brunt fedtvæv; der var ingen udtryk for S100, desmin, glat muskel/muskelactin, myogenin, CD34, CD31, CD30, CD45, cytokeratin, epithelial membran antigen, CD99 eller CD117. Cytogenetisk analyse viste, at der ikke var tegn på MDM2 eller CDK4-amplifikation. De morfologiske og immunhistokemiske træk blev anset for at være mest i overensstemmelse med en diagnose af primær pleomorfe liposarkom af knogle. Patienten blev behandlet med to cyklusser af neoadjuvant multi-agent kemoterapi, omfattende methotrexat, doxorubicin og cisplatin (MAP), som pr. den lukkede europæiske amerikanske osteosarkom (EURAMOS) undersøgelse. Hans baseline præ-behandling 2D transthoracic ekkokardiogram var inden for normale grænser med en uddrivningsfraktion på 70%. Patienten tolererede kemoterapi godt med klinisk forbedring efter 2 cyklusser af kemoterapi som påvist ved en signifikant reduktion i hans analgesi brug. Den præoperative MRI viste en interval reduktion af den store primære venstre tibiale læsion men en stigning i størrelse og interval af den højre distale femorale læsion. Den præoperative PET-scanning viste en diskordant fremragende metabolisk respons på neoadjuvant kemoterapi inden for både den primære tumor og de metastatiske læsioner. FDG optagelsen var signifikant reduceret i den primære tumor af tibia fra 17,1 til 2,7 og fokus i femur og højre tibia viste kun baggrundsaktivitet. Flertallet af de bilaterale pulmonale knuder var også løst. Patienten gennemgik en ukompliceret kirurgisk resektion af den primære tumor i den proximale tibia og læsionen i den distale femur med rekonstruktion ved hjælp af en forbundet distal femur og proximal tibial endoprotese (Stanmore Implants, UK). Under operationen blev den venstre proximale tibiale tumor fundet at være gul og nekrotisk; den fyldte det medullære hulrum og havde spredt sig gennem knogletersklen ind i det omgivende bløde væv. En anden gul knude var til stede i den venstre distale femur. Histologisk indeholdt den resekterede tibia kun en lille mængde resterende levedygtig tumor, der var morfologisk og immunohistokemisk lig den, der blev observeret i biopsi. Der var omfattende (> 95%) tumornekrose som en konsekvens af neoadjuvant kemoterapi. Postoperativ adjuverende kemoterapi blev anset for passende i dette tilfælde på grund af det fremragende respons på kemoterapi. Da rutinemæssig vurdering af hjertet viste en asymptomatisk signifikant reduktion i uddrivningsfraktion (70-53%), blev adjuverende kemoterapi ændret til 5 cyklusser af ifosfamid og etoposid på grund af den tidligere rapporterede aktivitet af ifosfamid i liposarcoma []. 12 måneder efter kirurgisk fjernelse af tibia- og femoral-læsionerne, har patienten det godt uden tegn på metastase eller gentagelse ved klinisk og radiologisk (herunder PET-scanning) opfølgning.