En 85-årig mand blev henvist til vores hospital for behandling af ødem i venstre underekstremitet. Hans tidligere sygehistorie inkluderede lokaliseret prostatacancer og kardiogent cerebralt infarkt forårsaget af AF. Han tog warfarin (1,5 mg dagligt) på det tidspunkt. Hans prothrombin tid-international normaliseret ratio (PT-INR) blev kontrolleret månedligt af hans primære læge. Det var næsten altid mellem 2 og 3 i løbet af de seneste 2 år. Den seneste PT-INR, cirka 2 måneder før indlæggelsen, var 2,66. For tre år siden, efter prostatacancer blev diagnosticeret, blev et anti-androgenisk middel og en luteiniserende hormon-frigivende hormon agonist startet. Prostatacancer var i remission med disse lægemidler. Han havde ingen andre risikofaktorer for VTE. Ved indlæggelsen var han afebril, hans puls var 96 b.p.m., blodtrykket var 170/104 mmHg, og respirationshastigheden var 24 b.p.m. Hans iltmætning var 96 % ved rumluft. Der var ingen åbenlys forstørrelse af halsvenen eller hørbare hjertelyde. Lungefelterne var klare. Hans venstre underekstremitet var erytematøs og hævet. Laboratorieundersøgelser afslørede et højt niveau af inflammation, som det fremgår af det høje antal hvide blodlegemer, 11.100/μL (referenceområde 3.500-8.000/μL); C-reaktivt protein, 7,55 mg/dL (<0,2 mg/dL); og d-dimer, 37,0 μg/dL (<1,0 μg/dL). Han havde normale antinukleare antistof-titre. Lupus antikoagulant, anticardiolipin IgG antistof og anti-β2-glycoprotein-titre var negative. Hans serumkreatininniveau var 0,86 mg/dL (0,5-1,2 mg/dL), og hans kreatinin-clearance var 62 ml/min (70-130 ml/min). Ved præsentationen var PT-INR 3,75 (0,9-1,1). Elektrokardiografi viste AF og inverterede T-bølger i V1 og V2. Computertomografi (CT) med kontrast afslørede defekter i den intraluminale fyldning i LAA, højre lungearterie og fra venstre overfladiske femorale vene (SFV) til venstre popliteale vene. Anticoagulation blev skiftet fra warfarin til ufraktioneret heparin (UFH). Målet for aktiveret partiel tromboplastintid var 60-80 s (25-40 s). Vi administrerede UFH i 1 uge uden ændringer i symptomerne. Der blev ikke observeret nogen tydelig reduktion i størrelsen af blodpropperne ved opfølgende CT. I betragtning af patientens refraktære symptomer, afvisning af at gennemgå kateter-dirigeret trombolyse og ingen absolutte kontraindikationer for urokinase besluttede vi at udføre systemisk trombolyse (360.000-540.000 enheder/dag af urokinase) i 1 uge for at forbedre hans akutte symptomer i underekstremiteterne og forhindre post-trombotisk syndrom. Han blev derefter skiftet til en DOAC efter fuldstændig symptomopløsning og ultralyd viste ingen blodpropper i underekstremiteterne. Den direkte faktor Xa-inhibitor apixaban blev startet med 5 mg to gange dagligt. Forbedret CT ca. 1 måned efter udskrivelse fra hospitalet viste fuldstændig opløsning af LAA-blodproppen, dyb venetrombose (DVT) og pulmonal embolisme. Under 12 måneders opfølgning klarede patienten sig godt med en signifikant forbedring i livskvalitet. Venøs tromboembolisme og LAA-trombus blev ikke opdaget ved CT-forstærkning efter 12 måneder.