En 47-årig japansk mand blev henvist til vores afdeling for yderligere behandling efter at have været til skadestuen med dyspnø. Han havde et markant forhøjet blodtryk (205/129 mmHg) og alvorligt nyresvigt (serumkreatinin (sCr): 11,6 mg/dL), og blev henvist til vores afdeling for yderligere behandling. Patienten havde en historie med hæmaturi og akut nyresvigt som 8-årig og blev diagnosticeret med TMA af ukendt oprindelse. Han kom sig uden specifik behandling og hans nyrefunktion var ikke blevet fulgt op. Patienten begyndte at få årlige helbredsundersøgelser for flere år siden, og hypertension (blodtryk på ~ 180/100 mmHg) og mildt nyreinsufficiens (sCr 1,07 mg/dL 1 år før indlæggelsen) blev opdaget; men han besøgte ikke en læge. Patienten havde en historie med at drikke 1.500 ml øl og ryge 20 cigaretter om dagen i 27 år. Der var en familiehistorie med atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom (aHUS) med en C3-genmutation (p.I1157T) i hans niece, som havde flere episoder af aHUS i sin barndom. Selvom aHUS opstod igen da hun var 28 år, kom hun sig hurtigt efter eculizumab-behandling Patienten var vågen og opmærksom ved indlæggelsen. Hans højde var 177 cm, og hans legemsvægt var 84,7 kg. Blodtrykket var 205/129 mmHg, puls 92 slag/min, og legemstemperaturen var 36,8 °C. Han havde oliguri, og en fysisk undersøgelse afslørede grove rysten i begge lunger og mild benødem. Røntgenbillede af brystet viste nedsat permeabilitet i begge nedre lunger, og diffus myokardiel hypertrofi blev observeret ved ekkokardiografi af hjertet. Plasmaniveauet af hjernens natriuretiske peptid steg til 1.282,7 pg/mL (normalt område 0-18,4 U/L); dog blev venstre ventrikulær ejektionsfraktion bevaret (65%). Disse fund tydede på akut hypertensiv dekompenseret hjertesvigt. En neurologisk undersøgelse afslørede ingen fokale tegn, og der blev ikke fundet tegn på cerebral infarkt eller mikrohæmoragi ved hovedets magnetiske resonansbillede. Fundoskopi viste trin III på Keith-Wagener-klassifikationen i begge øjne, herunder fund af retinale blødninger og bløde eksudater, som var forenelige med mHTN. En laboratorieundersøgelse afslørede følgende (): sCr, 11,57 mg/dL (normalt område 0,65-1,07 mg/dL); blod urinstof nitrogen, 106 mg/dL (normalt område 8-20 mg/dL); serum urinsyre, 9,8 mg/dL (normalt område 3,7-7,8 mg/dL); lactat dehydrogenase, 816 U/L (normalt område 124-222 U/L); hæmoglobin, 10,3 g/dL (normalt område 13,7-16,8 g/dL); blodpladetal, 52.000/μL (normalt område 158.000-348.000/μL). Minimumniveauet af hæmoglobin og blodpladetal under det kliniske forløb var 9,0 g/dL og 51,000/μL, henholdsvis. Blodtransfusion blev ikke udført før eller efter indlæggelsen. Et perifert blodudstrygning afslørede 1% schistocytter (normalt område < 1%). Urinalyse viste proteinuri (6,23 g/gCr), 3+ hæmaturi (10-19 erythrocytter/høj-power felt), og forskellige sedimenter. C3 og C4 niveauer var 82 mg/dL (normalt område 73-138 mg/dL) og 31 mg/dL (normalt område 11-31 mg/dL), henholdsvis. Niveauet af haptoglobin var under detekterbare niveauer. En disintegrin-lignende og metalloprotease med thrombospondin type 1 motiver 13 (ADAMTS-13) aktivitet var 52% (normalt område > 78%), og en ADAMTS-13 inhibitor blev ikke fundet. Plasma renin aktivitet og plasma koncentrationen af aldosteron var 13 ng/mL/h (normalt område 0,3-2,9 ng/mL/h) og 285 pg/mL (normalt område 29,9-159 pg/mL), henholdsvis. På baggrund af disse resultater blev patienten diagnosticeret med sekundær TMA med mHTN. Den kontinuerlige intravenøse infusion af nicardipin blev startet som indledende behandling for alvorlig hypertension (). Hans tidligere medicinske historie med TMA og familiemæssige historie med aHUS antydede, at mHTN udviklede sig som en del af aHUS. Plasmaudskiftning blev udført i 3 dage, indtil der blev opdaget forbedringer i hæmatologiske abnormiteter. Eculizumab blev dog ikke administreret, fordi patienten udtrykte bekymringer om bivirkninger. Hemodialyse var påkrævet på grund af oliguri og uræmi, men blev trukket tilbage inden for 2 uger. Alvorlig hypertension blev behandlet med flere antihypertensive lægemidler, herunder en Ca-blokker (CCB) og angiotensinreceptorblokker (ARB). Nyrene blev undersøgt den 10. dag efter sygdommens opståen. Blandt de 17 glomeruli, der blev undersøgt, var 3 helt skleroserede. Selv om der ikke var nogen synlige blodpropper i glomeruli, blev der observeret iskæmiske ændringer (A-D), som formodentlig var forbundet med arteriolær indsnævring på grund af fortykkelse af den inderste kapsel (E, F). Der blev observeret tubulær atrofi og interstitiel fibrose i 30 % af området (A). Direkte immunofluorescensmikroskopi viste ingen aflejringer af immunglobuliner eller komplementer (C3 og C4) (G, H). Der blev observeret et let subendotelt ødem ved elektronmikroskopi (I). Disse patologiske fund var i overensstemmelse med akut hypertensiv nephrosklerose og også aHUS. Efter afbrydelsen af dialyse faldt niveauet af sCr langsomt (7,5 mg/dL), og patienten blev udskrevet på den 29. dag. En genetisk analyse blev efterfølgende udført på aHUS-kontoret på Tokyo University, og den samme patogene mutation i C3 (c.3470T>C, p.I1157T) som hans nieces blev identificeret. Der blev ikke fundet andre patogene mutationer i komplement-relaterede gener eller anti-CFH-antistof. Nyrene blev gradvist forbedret til et sCr-niveau på 2,7 mg/dL under anti-hypertensiv behandling i 2 år efter hændelsen. Der var ingen gentagelse, og nyrefunktionen blev bevaret i hele 3-års opfølgningen.