En 71-årig kinesisk mand, der tidligere var sund, blev henvist til vores klinik med en 3-måneders historie om episodisk hoste med produktion af tykt gult sputum. Dette blev ledsaget af generel træthed, subjektive feber, vægttab og nattesved. Symptomerne forbedredes noget med over-the-counter antipyretika og hosteundertrykkende midler. En måned før besøget bemærkede han striber af lysrød hæmoptyse, hvilket fik ham til at søge lægehjælp. Kort efter viste en indledende røntgen af thorax (CXR) et hulrum i den øvre venstre lobe, et fund, der senere blev bekræftet ved en computertomografi (CT) scanning, og han blev henvist til thoraxklinikken for yderligere evaluering. Patienten var født og opvokset i Kina, hvor han havde boet og arbejdet som dyrlæge det meste af sit liv, indtil han flyttede til USA i 1981. Han havde en negativ reaktion på det rensede proteinderivat ved ankomsten til USA. Han havde ingen tidligere medicinske problemer og tog ingen medicin på tidspunktet for sit besøg. Han benægtede at have brugt alkohol, tobak eller rekreative stoffer og kendte ikke til syge kontakter. Ved den fysiske undersøgelse så han yngre ud end sin angivne alder og var ikke i nogen åbenbar nød. Hans undersøgelse var kun relevant for bronchiale vejrtrækningslyde over den venstre øvre hemithorax. Hans røntgenbillede af brystet og CT-skanning viste en veldefineret kaviteret læsion i den øvre venstre lobe med tilhørende kontralateral mediastinal lymfadenopati. På grund af den mistænkelige lésions udseende blev der bestilt en positronemissionstomografi (PET) samt induceret sputum til dyrkning. Diagnostisk bronkoskopi eller perkutan nålbiopsi blev drøftet med patienten og hans familie, men han ønskede ikke nogen invasive undersøgelser. PET-skanningen viste øget metabolisk aktivitet i den øvre venstre lobe-læsion samt i områder af lymfeknuder i det kontralaterale mediastinum; desuden viste et område i den venstre lobe af skjoldbruskkirtlen også et stærkt signal, hvilket medførte en henvisning til skjoldbruskkirtelklinikken. I løbet af denne tid udviklede den første sputumprøve en syrefast bacillus, som også var til stede i de to efterfølgende prøver. Mens den første mistanke var om Mycobacterium tuberculosis (TB) eller et ikke-tuberkuløst Mycobacterium, identificerede biokemiske studier bakterierne som Tsukamurella pulmonis. I betragtning af at infektioner med denne organisme kan manifestere sig som hulrumspneumoni, og da patienten forblev symptomatisk, besluttede vi at starte ham på oral Rifabutin 300 mg dagligt og oral Levofloxacin 500 mg dagligt, et regime valgt på baggrund af den antibiotiske følsomhedsprofil (organismen var kun resistent over for sulfa og tetracyclin) og tilgængelige kliniske studier hos immunosuppresserede patienter []. Efter at have startet behandlingen bemærkede han en signifikant klinisk forbedring, reduktion i sputumvolumen og opløsning af hæmoptyse. Efter anbefaling fra endokrinologen blev der udført en aspirationsbiopsi af skjoldbruskkirtlen, som afslørede papillær thyroidcarcinom. På grund af vores fortsatte bekymring vedrørende lungelæsionen og manglen på radiografisk forbedring efter 6 ugers antibiotikabehandling blev patienten igen bedt om og endte med at acceptere at gennemgå en perkutan CT-styret biopsi af læsionen i den venstre øvre lobe. Dette afslørede et adenocarcinom, der var i overensstemmelse med en primær lungelæsion og tilhørende vævsnekrose uden tegn på infektion. Mens vævskulturen voksede Tsukamurella, blev organismen ikke identificeret i vævsekskrementer eller i syrefaste pletter af vævsekskrementer, hvor inflammatoriske ændringer var fraværende. Selvom efterfølgende staging antydede, at det var muligt at udføre kirurgisk resektion, valgte patienten medicinsk behandling, mens han fortsatte behandlingen for Tsukamurella-infektion i alt 6 måneder. Et år efter hans sidste kemoterapi-cyklus er patienten stadig i remission, og sputumprøver, der er opnået hver 3. måned efter afslutning af antibiotikabehandling, har ikke vist gentagelse af Tsukamurella. Tsukamurella blev oprindeligt beskrevet som et humant patogen i 1982 [], og medlemmer af slægten Tsukamurella tilhører de aerobe actinomycetes og er fylogenetisk beslægtede med arter i slægterne Rhodococus, Mycobacterium og Nocardia. Morfologisk er Tsukamurella en stangformet, Gram-positiv organisme, der i de fleste tilfælde viser mild syrefast farvning; mere sjældent kan den vise en mere omfattende syrefast farvning, der ligner den, der ses med Mycobacterium-arter. I kultur kræver vækst af Tsukamurella inkubation i 48 timer under aerobe betingelser og temperaturer mellem 24 og 37 °C. Når Tsukamurella-kolonier udsås i en Lowenstein-Jensen-agar, har de et groft, cremet udseende, og mikroskopisk har disse organismer en tendens til at blive arrangeret enten i kæder eller tætte klynger. Præsentationen af pulmonale infektioner med Tsukamurella bærer en slående lighed med det kliniske syndrom, der ses med mycobacterieinfektioner [,]. Klinisk kan patienter klage over vedvarende feber, vægttab, anoreksi, produktiv hoste og hæmoptyse. Radiografiske beviser for infiltrater i den øvre lunge er ikke ualmindelige, og i mangel af behandling kan disse udvikle sig til vævsnekrose og kavitation. Immunosuppresserede patienter kan i starten have kaviterende læsioner, hvilket antyder et mere accelereret forløb hos disse individer [,] Siden den oprindelige beskrivelse af Tsukamurella-infektion, der opstod i forbindelse med kaviterende lungebetændelse hos en patient, der ikke reagerede på traditionel tuberkulosebehandling, er der beskrevet andre kliniske syndromer, herunder sepsis [], kateterrelaterede infektioner [], konjunktivitis [] og infektioner relateret til et fremmedlegeme [], blandt andre. Sputumprøver kan vise tilstedeværelsen af Gram-positive stænger, men intensiteten af syrefast farvning er variabel, hvilket ofte fører til forvirring med Mycobacteria eller Nocardia. For at fremme identifikation af Tsukamurella kan der udføres flere mikrobiologiske tests (tabel ) [,]. Betydningen af at foretage en præcis mikrobiologisk diagnose understreges af det faktum, at Tsukamurella er resistent over for mange af de lægemidler, der anvendes til behandling af TB eller ikke-tuberkuløse Mycobacteria, såsom streptomycin, cycloserine, rifampin, isoniazid, ethambutol, p-aminosalicylsyre og capreomycin blandt andre []. En forsinkelse i diagnosen eller utilstrækkelig behandling kan således fremme progression til kaviterende sygdom og risikoen for livstruende komplikationer, såsom massiv hæmoptyse og kompromitteret respiration. Selvom vi ikke observerede den fysiske tilstedeværelse af organismen på vævsprøven, voksede organismen fra vævskulturerne, hvilket antyder, at fraværet af organismer kan have været på grund af lav bakteriel belastning og/eller prøvefejl. Så vidt forfatterne ved, er dette den første rapport om sameksistensen af primær lungadenocarcinom og Tsukamurella hos mennesker. På trods af manglen på rapporter om en sådan forening har flere forskere rapporteret en lignende begivenhed hos patienter med TB. På grund af den begrænsede kliniske erfaring med Tsukamurella-infektioner er behandlingsretningslinjerne ikke veletablerede. Valget af antibiotika er hæmmet, fordi mange af de antibiotika, der anvendes til behandling af TB eller ikke-tuberkuløse mykobakterier, er ineffektive for Tsukamurella. En fælles tilgang til behandling af kaviterende lungebetændelse på grund af Tsukamurella hos immunosuppresserede patienter inkluderer brugen af Rifabutin og en fluoroquinolon i 6 til 9 måneder med opfølgning af sputumkulturer for at dokumentere bakteriel clearance []. Det kan være nyttigt at udføre følsomhedsundersøgelser in vitro, men der er ingen fortolkningsgrænser for slægten Tsukamurella. Hvorvidt andre klasser af antibiotika kan være lige så effektive som enkeltbehandling eller i kombination er uklart på nuværende tidspunkt. På trods af den begrænsede dokumentation til støtte for vores ledelsesstrategi, synes den at have været effektiv til at kontrollere patientens infektion, da der ikke blev opnået bevis for tilbagevendende vækst efter behandlingsperioden. Fremtidige studier bør dog sigte mod at etablere bedre retningslinjer til støtte for en effektiv håndtering af denne infektion.