En 34-årig japansk mand med en medicinsk historie med mavesår i 20 år, regelmæssig brug af esomeprazol i de seneste 3 år, ingen kendte allergier og ingen familiehistorie af nyre- eller øjenlidelser, blev henvist til vores lokale skadestue med klager over at have haft feber i 2 dage med 40 °C, hovedpine, myalgi, generel træthed og opkastning. Disse symptomer udviklede sig 2 dage efter et snit i fingeren med en lille mængde blod, på grund af en skade under hans arbejde som kloakarbejder. En hurtig test for influenza A og B antistoffer var negativ; på grund af bekymring for bakteriel infektion, blev han behandlet med amoxicillin og ibuprofen. Hans symptomer forbedredes ikke i 5 dage, og han blev henvist til neurologisk afdeling på et andet hospital på dag 6 af sygdommen. Ved indlæggelse var han opmærksom. Hovedpine og nakkesmerter blev udløst af hans bevægelse. Hans temperatur var 38,5 °C, puls 88 slag/min., og blodtryk 133/69 mmHg. Selvom fingeren ikke viste rødme, hævelse eller abscessdannelse, afslørede fysisk undersøgelse bilateral cervikal og inguinal lymfadenopati med ømhed. Som neurologiske irritationstegn var nakkestivhed positiv, og Kernig-tegn var positiv ved 60 grader. Ingen andre neurologiske underskud blev noteret. WBC-tal var 8200/mm3, med 70% neutrofiler, 12,5% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 9,3% monocytter. Serum creatinine (Cre) var 0,91 mg/dL (80 μmol/L), og urinstof var 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). Erythrocyte sedimentation rate var 55 mm/time, og serum C-reaktivt protein (CRP) var 11,58 mg/dL. Urinen var negativ for glucose og protein, sedimentet indeholdt < 1 hvidt blodlegeme og < 1 rødt blodlegeme pr. høj-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac sodium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med mild forhøjede 12,5% eosinofil (reference værdi < 6,0%) på dag 11. Der var ingen hududslæt på ekstremiteterne. Levofloxacin og esomeprazol blev afbrudt på dag 17, og hurtig reduktion af nyrefunktion bedt om en overførsel til vores hospital på dag 20 af sygdommen for yderligere evaluering og ledelse. Ved indlæggelse, han havde ingen feber og ingen klager. Der var ingen vægtøgning eller prætibial pitting ødem. Finger snittet var helet uden nogen ar eller rødhed, og bilateral cervical og inguinal lymfadenopati havde nedsat med lidt ømhed. Laboratorieundersøgelser viste et WBC tæller på 10.000/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2O. CSF-celleantal var 1 × 106 celler/L (1/μL) uden røde blodlegemer, glucose niveau var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glucose niveau 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein niveau var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer blev observeret på Gram-farvning. Ingen bakteriel vækst blev påvist i flasker af CSF og i flasker af blod. Derefter blev behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initieret på dag 6 af sygdommen. Nonsteroidal antiinflammatory agents/drugs (NSAIDs), det vil sige diclofenac natrium suppositories 25 mg, blev også administreret tre gange om dagen i en uge indtil remission af høj feber på dag 13 af sygdommen. Efter initiering af behandlingen, på trods af forbedring af inflammatoriske fund og parametre, nyrefunktion forværredes. Serum CRP niveauer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre niveauer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 af sygdommen, henholdsvis. WBC tæller var 10.600/mm3, med 60% neutrofil, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erythrocyte sedimentation rate var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinstof var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobulin var 3,8 mg/L (reference value < 2.0 mg/L), urinary beta-2-microglobulin var 1589 ug/L (reference value < 229 ug/L), og urinary N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (reference value < 6.9 IU/L). Resultaterne af laboratorieundersøgelser viste, at niveauerne af natrium, kalium, chlorid, calcium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forblev negativ for glucose og protein, og sedimentet indeholdt < 1 hvide blodlegemer og < 1 røde blodlegemer pr. højt-effekt felt, og to blodkulturer var negative. Computertomografi (CT) scanning af hjernen identificerede ingen kilde til feber. En lumbalpunktur blev også udført i neurologisk afdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og farveløs. Det første tryk var højt på 235 mmH2 En perkutan renal biopsi udført på dag 22 af sygdommen afslørede en fokal eller bælte-lignende fordeling af adskillige mononukleære celleinfiltrater i interstitiummet, associeret med fokal tubulær atrofi, tubulointerstitial ødem og mild tubulitis. Den moderate diffuse interstitiale inflammation var sammensat af lymfocytter og eosinofile celler, epithelioide celler og multinuklære gigantiske celler. Fire interstitiale granulomer sammensat af lymfocytter, plasmaceller, makrofager, epithelioide celler og multinuklære gigantiske celler blev identificeret. Glomerulær og vaskulær struktur var velbevaret. Immunofluorescens viste ingen tegn på IgG, IgA, IgM eller immunkompleksaflejring. Syrefast farvning for Mycobacterium var negativ, og Grocott-farvning for påvisning af svampe var også negativ. Angiotensin-konverterende enzym (ACE) niveau var normalt (11,4 U/L) (referenceværdi 8,3-21,4 U/L). Røntgen af thorax og computertomografi afslørede ingen abnormale masser eller mediastinal eller hilar lymfadenopati i lungen. Gallium scintigrafi viste ingen abnormale akkumuleringer. Saxiske testresultater var normale (5,10 g/2 minutter) (referenceværdi > 2,00 g/2 minutter). Anti-neutrofil cytoplasmatisk antistof (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, antinukleært antistof (ANA), antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistof, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær antistф, antinukleær анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф, анннуклеарна анстф På dag 29 af sygdommen optrådte øjensmerter, konjunktival hyperæmi, ømhed, fotofobi og sløret syn i begge øjne. Den bedst korrigerede synsstyrke (BCVA) var 1,2 i højre øje og 1,5 i venstre øje. Det intraokulære tryk var normalt (højre 11 mmHg/venstre 14 mmHg) med dyb forreste kammer. Slit-lampundersøgelsen afslørede iritis og keratiske udfældninger (corneal endothelial inflammatory precipitates/deposits) i begge øjne. Celler i det forreste kammer var 1+ højre og 0,5+ venstre. En udvidet fundoskopisk undersøgelse afslørede, at nethinden og glaslegemet havde uspecifikke fund. Der blev ikke observeret feber og lymfadenopati. Diagnosen akut tubulointerstitiel nefritis og bilateral uveitis (TINU) blev derfor stillet, og oftalmisk steroidbehandling blev indledt. Symptomerne på uveitis, øjensmerter, rødme og sløret syn forsvandt i løbet af 1 uge. Keratiske udfældninger blev reduceret i løbet af 1 uge og forsvandt i løbet af 2 uger. Hans serum-kreatinin-niveau blev gradvist forbedret til 1,29 mg/dL på dag 44 af sygdommen uden nogen systemiske medicinske indgreb, og systemisk steroidbehandling blev ikke givet i løbet af sygdomsforløbet. Mild stigning i eosinofiler blev også gradvist forbedret. Procentdelen af perifere eosinofiler/totalt WBC-tal var 8,0%/10000, 11,6 %/6700 og 5,0%/7600 på dag 20, 24 og 44 af sygdommen. For at udelukke toxoplasmose, som også kunne udvikle sig til lymfadenopati, meningitis og uveitis, blev der på dag 37 af sygdommen målt IgG og IgM antistof mod Toxoplasma, og de viste sig at være positive med henholdsvis 219 IU/mL (referenceværdi < 6 U/mL) og 4,2 IE/mL (referenceværdi < 0,8 U/mL). Han havde en hund som kæledyr, men ikke en kat. På trods af positiviteten af antistof mod Toxoplasma IgM, reagerede den bilaterale uveitis godt på den oftalmiske steroidbehandling, lymfadenopati forsvandt, og der blev ikke observeret tegn på meningitis. Vi besluttede, at antimikrobiel behandling ikke var nødvendig, og han blev udskrevet på dag 44 af sygdommen. En lægemiddelinduceret lymfocyt-stimuleringstest (DLST) eller lymfocyt-transformationstest (LTT), udført af en kommercielt baseret klinisk diagnostisk testtjeneste (SRL, Inc., Tokyo, Japan), bekræftede, at patienten havde en negativ stimuleringsindeks (SI) score for levofloxacin, esomeprazol, ceftriaxon og amoxicillin, mens han havde en høj SI-score udelukkende for diclofenacnatrium på 207% (referenceværdi < 180%). Efter udskrivning blev tilbagevenden af uveitis ikke påvist, og oftalmisk steroid blev afsluttet efter 2 måneders brug. Imidlertid forblev titret af IgM af Toxoplasma på et højt niveau i yderligere 6 måneder; vi var ikke sikre på, om Toxoplasma-infektion var impliceret i dette TINU-syndrom. For at løse spørgsmålet blev Toxoplasma IgG-aviditetstest udført med serumprøve fra dag 20 af sygdom, der var opbevaret i fryser, og med frisk serumprøve fra dag 239 af sygdom. Testen blev udført af et laboratoriefirma (SRL) ved hjælp af Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) i henhold til producentens protokol. Kort fortalt blev den optiske densitet (OD) der indikerer Toxoplasma IgG i serum målt ved en enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) efter dissociation af forbindelsen mellem antistof og antigen. Urea blev brugt som dissociationsmiddel. Mål antigen af ELISA blev renset fra Toxoplasma gondii RH stamme. Aviditetsindeks (AI) blev målt ved forholdet af OD(dissociationsmiddel behandlet) til OD(dissociationsmiddel ubehandlet). IgG AI af de ovennævnte prøver var 0,62 (dag 20) og 0,66 (dag 239) (referenceværdi: lav AI < 0,4, mid 0,4 ≤ AI < 0,5, høj 0,5 ≤ AI), hvilket indikerer en kronologisk fjern infektion af mere end 5 måneder før feber. Derfor bestemte vi, at patogenesen af TINU-syndrom i vores tilfælde ikke var impliceret med en nylig infektion af Toxoplasma. Der blev ikke observeret gentagelse af nyre dysfunktion i de 18 måneders opfølgning; serum Cre niveauer var 1,21, 1,03, og 1,04 mg/dL på dag 71, 92, og 239 af sygdom, henholdsvis. Urin beta-2-mikroglobulin blev reduceret til 234 μg/L (referenceværdi < 229 μg/L) på dag 204 af sygdom. HLA typning viste HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, og HLA-DQB1 0604, hvoraf ingen blev rapporteret at have stærk tilknytning til TINU syndrom.