En 20-årig kvinde uden medicinsk historie blev henvist til vores hospital for evaluering og behandling af en 3-måneders historie om forværring af smerter i venstre ankel. Fysisk undersøgelse afslørede ingen bemærkelsesværdige fund bortset fra ømhed på den forreste del af hendes venstre ankel. Alle laboratorieoplysninger var inden for referenceområdet. Røntgenbilleder viste flere usammenhængende osteolytiske læsioner i knoglerne i venstre underekstremitet (femur, patella, tibia og talus). De spottede lytiske læsioner var dårligt afgrænsede og manglede marginal sklerose. Nogle var ledsaget af udtynding og opsvulmning af knoglekortiket. Læsionen ved den distale ende af tibiaen strakte sig ud over epifysen og eroderede den subchondrale knogle; denne læsion blev anset for at være årsagen til hendes ankel smerter. På ankel-magnetisk resonansbillede viste de spottede læsioner isointensitet i forhold til musklerne på T1-vægtede billeder, mild hyperintensitet på T2-vægtede billeder og homogen forstærkning ved gadoliniumadministration. På fluorodeoxyglukose-positronemissionstomografi (FDG-PET) viste alle de intraossøse spottede læsioner i venstre underekstremitet FDG-avid med en maksimal standardiseret optagelse (SUV) på 15,95; ingen sådanne læsioner var til stede i de bløde væv. Baseret på resultaterne fra billeddiagnoserne blev differentialdiagnoserne af de multiple knogle læsioner inkluderet knogle metastase, hæmatologiske maligniteter såsom malignt lymfom og multiple myelomer og vaskulære tumorer. Curettage af læsionen i den distale tibia og kunstig knoglegraft blev udført for at lindre smerter og histologisk diagnose. Mens man ventede på den endelige diagnose, forekom der progressiv knogleabsorption ved alle læsionerne og forværring af smerter i underekstremiteterne over 1 måned. Den foreløbige patologirapport foreslog et ikke-hæmatologisk neoplasme sammensat af spindleceller og osteoklastlignende gigantceller, hvilket førte til en klinisk diagnose af knuste metastaser fra en solid kræft på trods af det faktum, at der ikke var nogen læsion, der mistænktes for primær kræft. Baseret på den kliniske diagnose af knuste metastaser, blev månedlig administration af denosumab (120 mg) indledt. Den endelige patologiske rapport viste proliferation af spindleceller og epithelioidceller med eosinofilt cytoplasma. Cellerne var immunhistokemisk positive for keratin (AE1/AE3), CD31, ERG og FOSB, hvilket førte til en klinisk diagnose af knuste metastaser fra en solid kræft på trods af det faktum, at der ikke var nogen læsion, der mistænktes for primær kræft. Baseret på den kliniske diagnose af knuste metastaser, blev månedlig administration af denosumab (120 mg) indledt. Den endelige patologiske rapport viste en klar stigning i spindleceller og epithelioidceller med eosinofilt cytoplasma. Cellerne var immunhistokemisk positive for keratin (AE1/AE3), CD31, ERG og FOSB, hvilket førte til en klinisk diagnose af knuste metastaser fra en solid kræft på trods af det faktum, at der ikke var nogen læsion, der mistænktes for primær kræft. Selvom de spottede læsioner forblev, viste en almindelig røntgenundersøgelse ingen stigning i størrelsen af læsionerne eller den omgivende markerede marginale sklerose. På FDG-PET viste læsionerne tydeligt nedsat SUV. Fordi den knuste metastase behandling førte til dramatisk symptomforbedring, gik patienten ikke med på at gennemgå en anden biopsi eller curettage af de resterende læsioner på tidspunktet for den knuste metastase behandling. Patienten udviklede ingen tegn på nye læsioner eller fjernmetastase og gik med på at fortsætte under aktiv overvågning.