En 49-årig tidligere sund mand fra landdistrikterne i Indien (Burdwan, Vestbengalen) Blev bragt på skadestuen med to episoder af generaliseret motor tonisk-kloniske anfald og forvirring inden for de seneste 24 timer. Efter hæmodynamisk stabilisering, hans kone blev kaldt ind for at give en detaljeret historie. Ifølge hende, klager over langsomme bevægelser, generel svaghed, nedsat appetit, øget tørst, øget daglig urinproduktion, ekstrem tab af libido og hæshed i de sidste seks måneder. Han blev indlagt fire gange på grund af hyponatremisk encefalopatilignende episoder i de foregående fire måneder. Tidligere medicinsk historie var signifikant for en slangebidforgiftning (identificeret som Russells 29 år tilbage (i juli 1993) havde en ambulancefører brug for en slange indlæggelse og indgivelse af anti-slangeblod, men ingen hæmodialyse eller ventilationsbehandling support. Der var ingen anden medicinsk, traumatisk, kirurgisk eller nylig medicinhistorie. Han er blevet vaccineret mod SARS-CoV-2 og har aldrig Han har haft sygdommen i de sidste tre år. Han har haft normal vækst og seksualitet udviklede sig og blev far til to raske voksne. Kognitiv funktion kunne ikke testes, da han var forvirret og døsig med intermitterende usammenhængende tale og bizar adfærd. Han var afebril med normal respirationsfrekvens og iltmætning, men havde takykardi (114 bpm) og lav systolisk blodtryk (86 mmHg). Kapillær blodglukoseniveau var lavt (36 mg/dl). Han blev hurtigt genoplivet med intravenøs infusion af thiamin og D50 løsninger, men hans bevidsthedsniveau blev ikke bedre. Relevant laboratorium undersøgelser blev bestilt, mens den arbejdsdiagnose af metabolisk encephalopati på grund af glycopeni, hyponatriæmi eller langvarig post-ictal forvirring status (eller ikke-konvulsiv status epilepticus). Komplet blodtælling og renal og leverfunktionstest var normale. Serumelektrolytter viste sig normale kalium-, calcium- og magnesiumniveauer, men lavt natriumindhold, dvs. hyponatriæmi (116 mmol/L). Under den indledende behandling, blodtryk, hypoglykæmi og natriumniveauer reagerede dårligt på intravenøse dextrose- og normal saltvandsinfusioner, for hvilke vasopressor (norepinephrin) og 3% NaCl blev tilføjet for at opretholde systolisk blodtryk og natriumkoncentration. I mistanke om en underliggende hypopituitarisme, relevante hypofysehormontest blev bestilt og afslørede en ekstremt lavt kortisolniveau i serum kl. 8 (1,0 μg/dL; biologisk reference område, 4,82-19,5 μg/dL), uhensigtsmæssigt lavt 8 A.M. plasma niveau af adrenokortikotropisk hormon (12,4 pg/mL; biologisk reference: 0,1-46,0 pg/mL), lav fri T3 (1,51 pg/mL; biologisk referenceområde 2,50-4,30), lav Gratis T4 (0,21 ng/dL; biologisk referenceområde 0,93-1,70) og upassende normalt thyroidstimulerende hormon (2.542 μIU/mL; biologisk reference: 0.27–4.20 μIU/mL). Det samlede testosteronniveau i serum var lavt (0,8 ng/dL; biologisk referenceområde: 280-800 ng/dL), sammen med lav insulin-lignende vækstfaktor-1 (IGF-1) mindre end 15 ng/mL (reference: 57-241 Luteiniserende hormon var 0,86 mIU/mL (biologisk referenceinterval: 1.7-8.6 mIU/mL), follikelstimulerende hormon var 2.14 mIU/mL (biologisk reference interval: 1.50-12.40 mIU/mL) og prolactin var 11.2 ng/mL (reference: 4.6–21.4 ng/mL). De kliniske og laboratorie-resultater viste, at de mest forsigtige diagnosen var sekundær binyreinsufficiens. Kontrastforstærket magnetisk resonans billeddannelse af hjernen og hypofysen viste en tynd og flad hypofyse placeret på gulvet af sella turcica med fremtrædende cerebrospinalvæske-rum (), kompatibel med tom salgsliste syndrom. Intravenøs hydrocortison 100 mg tre gange dagligt blev startet fra tredje dag efter indlæggelsen efterfulgt af oral levothyroxin (50 mcg/dag) fra den ottende dag efter optagelsen. Hyponatriæmi blev gradvist korrigeret, og tilbagevendende episoder af hypoglykæmi aftog, da blodglukoseniveauerne stabiliserede sig efter behandling hypocortisolisme. På dag 9 efter indlæggelsen blev han skiftet til oral hydrocortison (30 mg/dag). Dog var symptomerne på overdreven tørst og polyuri forværret. Urinprøve afslørede ingen proteinuri eller glykosuri, og pH var 6,0. A 24-timers urinopsamling (uden nogen væskerestriktion) bekræftede polyuri (3.6 liters/24 timer). Urinudskillelsen af urinsyre, fosfat, calcium, citrat, og oxalat var også inden for normale grænser. Osmolaliteten i serum var 302 mOsm/kg, men urin osmolalitet var 182 mOsm/kg. Serum copeptin niveauer kunne ikke kontrolleres på grund til deres utilgængelighed i Indien. Derfor er en indlæggelse med modificeret vandafvisning testen bekræftede tilstedeværelsen af central diabetes insipidus. Knogletæthedsskanningen afslørede alvorlig osteoporose i rygraden (normalt vitamin D-niveau). En intramuskulær injektion af testosteron enanthate (200 mg hver tredje uger) blev indledt for hypogonadotropisk hypogonadisme. I mellemtiden blev der for central diabetes insipidus, intranasal desmopressin, 10 μg to gange dagligt (én gang om sengetid), blev tilføjet sammen med hydrocortison, levothyroxin, calciumcarbonat og calcitriol. Efter seks måneders opfølgning var der en signifikant forbedring i symptomer og generel velbefindende. Virkningen af hormonerstatning på hans seksuelle liv skal ses i yderligere opfølgninger.