En 25-årig gravid patient blev henvist fra et nærliggende sundhedscenter til HEAL Africa Hospital, et tværfagligt tertiært hospital for behandling af et akut abdomen i 33. uge af graviditeten. Hendes primære klage var svære mavesmerter i forbindelse med hver fosterbevægelse i en periode på 1 uge før indlæggelsen på det henvisende sundhedscenter. Blandt andre ikke dokumenterede behandlinger var patienten blevet behandlet med spasmolytika og hæmatinika, men uden lindring af hendes smerter. Den 30. august 2019, da patientens tilstand forværredes, blev det besluttet at overføre hende til yderligere behandling. Hun rapporterede til hospitalets beredskabsenhed samme dato kl. 21.30. Hendes første og andet trimester havde været ukompliceret. Hun havde modtaget antenatal pleje på en nærliggende klinik, hvor hun blev behandlet med antihelmintika, jern og folsyretilskud, samt profylaktiske anti-malarials, i overensstemmelse med anbefalede standarder. Patienten havde ikke haft en obstetrisk ultralyd. Der var ingen historie om nogen symptomer, der tydede på seksuelt overførte sygdomme såsom vaginal udflåd eller genital sår. med hensyn til varigheden af hendes cyklus, blødte hun typisk i 3 dage pr. cyklus og nægtede smerter eller passage af blodpropper under menstruation. Datoerne for hendes sidste normale menstruationsperiode var ukendte. Tidligere sygdomshistorie var præget af malaria med to tidligere indlæggelser på en klinik i nærheden. Der var ingen historie om kroniske sygdomme såsom hypertension, diabetes mellitus, astma eller seglcelleanæmi, og patienten tog ingen medicin regelmæssigt. Hun var aldrig blevet testet for HIV. Hun havde aldrig gennemgået myomektomi eller andre kirurgiske procedurer og havde ingen tidligere blodtransfusion. Der var ingen tidligere involvering i trafikulykker eller andre ulykker. I henhold til social historie var patienten den tredjefødte i en familie på fem børn. Hendes forældre og søskende var i live og raske. Der var ingen familiehistorie med kroniske sygdomme. Patienten var gift og husmor og hverken røg cigaretter eller drak alkohol. Sammenfattende var dette en sund 25-årig primigravida, som blev indlagt med en uges historie om svære mavesmerter forbundet med fosterbevægelser ved 33 ugers graviditet i en ellers ukompliceret graviditet. Ved fysisk undersøgelse blev patienten fundet at se syg ud. Vitalparametre var som følger: puls på 99 slag i minuttet, blodtryk på 120/69, respirationsfrekvens på 22 vejrtrækninger i minuttet, iltmætning på 98 % ved rumluft og temperatur på 36,90 C. Patientens puls var regelmæssig og af normal volumen. Apex beat blev noteret i det 5. interkostale rum med normal S1 og S2 ved auskultation. Brystudvidelsen var symmetrisk og åndedrætslyde var normale med god bilateral luftindtagelse. Maveskindet var symmetrisk, men stramt uden kirurgiske ar. Striae gravidarum og linea nigra var synlige. Der var stor ømhed ved abdominal palpation, særligt i området omkring navlen, og det var forbundet med hver enkelt fosterbevægelse. Palpation af lever, milt og nyrer var begrænset på grund af patientens ømhed. Fundal højde var ikke veldefineret, men blev estimeret til 28/40 uger. Der var ingen palpable sammentrækninger, men stor abdominal ømhed blev noteret under fosterbevægelsen. Fetal dele var ikke let palpable gennem abdominalvæggen. Derudover var fosterpræsentation og fosterstilling ikke let at vurdere ved fysisk undersøgelse. Et normalt fosterhjerte på 148 slag i minuttet blev auskulteret i mesogastrium. Undersøgelsen af vulva og vagina var normal. Livmoderhalsen var lang, bagudvendt og ikke følsom. Underlivet var lukket. Der blev ikke konstateret unormale udledninger. Der blev stillet en diagnose af et akut abdomen i tredje trimester af graviditeten, og der var mistanke om akut peritonitis. Differentialdiagnoserne inkluderede appendikulær eller anden tarmperforering. Patienten blev indlagt på hospitalet. En ultralydsundersøgelse viste en enkelt levedygtig graviditet i 33. uge med en lavliggende placenta og oligoamnios. Det oprindelige hæmoglobin var 8,1 g/dl med et hæmatokrit på 22,6%. Efter intravenøs adgang var opnået, blev intravenøse væsker og indledende smertebehandling startet. Patienten blev rådgivet og gav sit samtykke til en akut laparotomi. Hun blev bragt til operationsstuen og fik generel anæstesi med endotracheal intubation. Både en fødselslæge og en generel kirurg vaskede hænder for sagen. Et sub-umbilikalt snit blev lavet og derefter forlænget over navlen. Ved indgangen til maveskavheden blev en stor rødlig masse identificeret. Føtal dele var synlige gennem membranerne, der afgrænser massen. Der var minimal meconium-farvet fostervand omkring babyen. Ved digital åbning af massen blev en levende 2000 g kvindelig baby leveret i langsgående stilling med hovedet i moderens bækken. APGAR-scorer var 8, 6 og 9 efter henholdsvis 1, 5 og 10 minutter. Babyen blev straks bragt til neonatologi for grundig screening af det pædiatriske team og blev fundet sund uden medfødte abnormiteter. Omhyggelig udforskning af maven afslørede en placenta implanteret på det større omentum og på tyndtarmens mesenterie. Der var ingen plan for spaltning, og ethvert forsøg på at fjerne placentaen var modtagelig for blødning. Det blev besluttet at lade placentaen blive på plads. Membraner blev fjernet, og navlestrengen blev skåret nær dens placentale indsættelse. Patienten forblev hæmodynamisk stabil under hele operationen, og der blev ikke noteret komplikationer. Hun modtog dog en enhed fuldblodstransfusion. Patienten blev indlagt på postpartum-afdelingen, efter at hun var fuldt vågen og blev behandlet med parenterale antibiotika og analgetika i 3 dage, hvorefter hun blev overført til oral behandling. Patienten blev også behandlet med hæmatinika. Ugentlige ultralydsscanninger var planlagt samt serielle kvantitative beta-HCG-målinger for at evaluere status for moderkagen. Patienten forblev stabil i den postoperative periode. Hendes første ultralyd efter fødslen viste en intra-abdominal placenta i den hypogastric region, der strakte sig til venstre og højre iliac fossas med bevis for vaskularisering på Doppler. Delvis placentaafløsning blev bemærket med to poser af indkapslet peri-placental hæmatom med maksimale diametre på 9,39 cm og 6,78 cm hver. Den foroverbøjede, foroverbøjede og tomme livmoder var godt visualiseret og serum beta-HCG var > 1500 IU/ml. I den anden postoperative uge havde patienten ingen større klager. Ultralyd viste igen en intra-abdominal placenta i underlivet, over livmoderen, med en indkapslet peri-placental hæmatom på 8,41 cm i den længste diameter. Livmoderen forblev tom, anteverted, anteflexed. Serum beta-HCG vendte tilbage til 653,9 IU/ml. Patienten fortsatte med at komme sig godt, og babyen så sund ud. Moderen blev udskrevet med forebyggende antibiotika i 1 uge med en planlagt opfølgning ved slutningen af den 6. uge efter fødslen.